中医医院病历书写培训课件PPT.ppt

病历书写基本规范培训;一、病历的概念;二、病历的作用;三、病历书写的基本要求;（三）描述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土语; 3.语句精炼、准确、通顺。 4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 即：文笔精炼，术语准确; （四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定 外文缩写——世界惯例 错别字 杜绝 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。;（五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。 签名方式: 高全/李红 2.错字处理正确。 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写： 每页修改3～5处或一处修改过多时。 ;（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。;四、病历种类;一、住院期间病历 包括：住院病历(完整病历)……见、实习医师、低年资住院医师书写。 表格式住院病历 入院记录：……具执业资格的住院医师、进修医师书写。 　　　　　再入院记录　　　 病程记录　　　 会诊记录　　　（会诊申请） 转科记录 手术记录　　　（手术同意书）　 出院记录 死亡记录 特殊情况:入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录;; 项目内容 一般项目 体格检查：要求分项记录 主诉 专科情况 现病史 实验室及器械检查 既往史 病历摘要 系统回顾 初步诊断 个人史 入院诊断 （主治医师书写） 婚姻史 修正诊断 月经史、生育史 医师签名 家族史 （见住院病历格式及内容） ; 强调 一般项目： 逐项填写，不能漏项。 过敏物品用红笔填写。 主 诉： 简明扼要，一般20字左右； 不宜用诊断或检验结果代替症状； 如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发五天。;特殊情况下的主诉;现病史： 病历书写中最重要、最关键内容 ； 现病史时间必须与主诉时间相吻合。 内容：要从7个方面进行详细记录； ; 现病史注意点： 　　　围绕重点：胸痛(部位、性质、持续或间 歇、放射、与呼吸的关系等) 时间先后：发生、发展 　　　诊治经过：描述清楚　　　 阴性症状：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 凡与现病有直接关系的 病史，虽年代久远亦应包括在内。 ;现病史举例： 　　患者易××，女，56岁，已婚。 主诉：发作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。 45年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎