病历书写与法律风险防范PPT.ppt

病历书写与法律风险防范;第 一 讲变革时代之病历重要性;病历的医学价值;病历医学价值之一;病历的法律价值;病历法律价值之一;病历法律价值之二;总结;变革时代对病历书写的影响;（一）管理变革;（二）法律变革;（三）技术革新;新法律时代病历重要性凸显;侵权责任法确定“过错责任原则”;侵权责任法确定“过错责任原则”;特殊情况下的过错推定;注意！;第二讲新法律之要点和法律风险提示;《病历书写基本规范》;一般习惯的改变;一般习惯的改变;新增内容要求;新增内容要求;减少的内容要求;《侵 权 责 任 法》新规定提示;关于复印病历的规定;注意;关于病历隐私保密的规定;注意;《医疗投诉管理办法》;关于医患沟通记录的规定;重 要 法 律 风 险预 警！;重要法律警示; 1.关于会诊记录的警示; 2.关于手术同意书的警示; 解读;提示; 3.关于打印病历的警示;3.关于打印病历修改的警示;尚需澄清的问题;第 三 讲《病历书写基本规范》逐条速览;第一章 基本要求;病历的概念与范围;病历书写的概念;病历书写原则;病历书写要求;语言要求;术语与书写要求;书写修改规范;签名、实习、进修医师书写要求;其他改动;数字、时间书写要求;知情同意;第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 ;急诊留观记录;第三章 住院病历书写内容及要求 ;住院病历内容改动和调整较大;在现病史中，对各项要求增加了具体规定;增加要求记录“食物”过敏史;对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了具体界定;对辅助检查的新规定;初步诊断新增规定;对病程记录的要求及内容改动比较大 ;日常病程记录改动;主治医师查房改动;主任医师查房记录改动;D．疑难病例讨论记录的内容要求增加“主持人小结意见”。（第二十二条第四款） E．转科记录的内容要求增加“转出、转入科室”记录。（第二十二条第六款）（24小时内转入转出ICU也要写交接班记录） F．把原第九条基本要求中“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定放到了抢救记录的要求中。原规定???救记录中的一项内容为“抢救无效时间”，现改为“抢救时间”。（第二十二条第八款）抢救记录增加收费30%。;G．增加了“有创诊疗操作记录”，并明确“有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名”。（第二十二条第九款）;会诊记录改动;术前小结及术前讨论改动;麻醉术前访视记录改动;麻醉记录改动;新增“手术安全核查记录;N．原“手术护理记录”改称“手术清点记录”，记录内容增加所用“血液”的情况，无须再记录术中护理情况。（第二十二条第十七款） O．新增“麻醉术后访视记录”，并明确“麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期”。（第二十二条第十九款）;P??死亡病例讨论记录的内容增加“主持人小结意见、记录者的签名”。（第二十二条第二十二款） Q．一般患者护理记录不再作为病历的内容。危重患者护理记录改称“病重（病危）患者护理记录”。（第二十二条第二十三款）;手术同意书改动;新增“麻醉同意书”;新增“输血治疗知情同意书;U．特殊检查、特殊治疗同意书原规定“由患者签署同意检查、治疗”，现规定“由患者签署是否同意检查、治疗”。（第二十六条）　 V．新增“病危（重）通知书”，并明确“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。（第二十七条）;第四章 打印病历内容及要求（新增章节）;第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ;第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ;第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成