病历书写规范及常见缺陷PPT.ppt

使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利 医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治疗措施以及可能存在的医疗风险，如实的告诉患者 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和“同意”的权力，而且也有“选择”不同意治疗的权力 这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 但在某些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应根据其具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响 再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告知患者本人 如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下， 可暂缓或委婉告知 当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力的延伸 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主 但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿 例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 医务人员在履行告知义务时: 1、要讲究语言艺术和效果 2、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制） 3、对患者态度要亲切和蔼语言要温和 4、避免恶性刺激 5、不要对患者态度冷漠或不理睬 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 介绍病情时不要用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话； 对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心； 又要掌握原则，有关病情变化，预后不良等情况，不要直截了当的告诉病人； 在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可能发生的并发症及意外，但也不要吓着病人。 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 （一）尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合, 有利于诊治患者； （二）缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原则； （三）让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为和提高医疗服务质量； （四）能避免和减少医疗纠纷，保证医疗安全，提高病人和社会的满意度； （五）医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要书证，有利于“举证责任倒置”。 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 创伤性操作 前后 患者入院时 治疗过程中 告知的内容 改变治疗 方案之前 对无行为能力人住院时 其他环节告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者入院时的告知 患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中的各项规定向患者作详细的解释。 责任护士及时向新入院患者作自我介绍 说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。 病历书写基本要求、内容及常见问题 既 往 病 史 指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 “患者畏寒高热，上腹隐痛一个月病前在广东深圳打工”。要询问打工者中无类似发病史，工作的性质，有无接触毒物，化学物质等 “急性胰腺炎，既往有类似腹痛 发作史”。应询问既往的发作情况如腹痛的部位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断 例 　一 例　 二 病历书写基本要求、内容及常见问题 体 格 检 查 体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部 胸部（胸部、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 病历书写基本要求、内容及常见问题 常 见 缺 陷 体查不详细，体格检查资料失真 专科检查 不仔细 心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听 顺序检查记录 看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格 病历书写基本要求、内容及常见问题 生命体征空白 出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常