龚仕金-重症患者恶性心律失常的处理PPT.ppt

血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 重症患者恶性心律失常的处理 2015-06-26·衢化 浙江医院ICU 龚仕金 背 景 ICU恶性心律失常 较常见的临床急症或危重症之一 继发于危重病基础上，与某些心脏病或危重症同时伴发 大部分恶性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在影响 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命 患者病情复杂，临床表现容易重叠，极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡 医护人员现状：培训与专业背景 需要及时辨认及紧急处理，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急 您期望获得哪些信息？ ICU恶性心律失常的识别 ICU恶性心律失常的处理 重视整体灌注氧合与诱因 有脉 or 无脉 药物 or 除颤 ICU常见心律失常的分类 危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查 促心律失常因素 应用作用于心血管受体药物：容量 vs NE/Dobut 洋地黄与非洋地黄类强心药 某些快速脱水药物 具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物 特别是抗心律失常药物的致心律失常作用 实施动静脉有创操作、急性心肌梗死溶栓治疗 医源性因素 心电图在ICU中的应用 心电图在ICU抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用 心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析 心电图监测—12导联心电图—治疗处理形成密切的关系 需要和临床密切结合 ECG监测 ECG监测是所有监测的基础，任何专业的ICU都应把ECG监测放在首位 ECG监测的目的 及时探知有无致命性心律失常 根据储存的数据和趋势资料，对患者的病情作出分析 临床症状和ECG的联系 判断治疗结果，为进一步处理提供根据 其它ECG改变，如ST段监测等。有一定局限性 要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量 重视看家本领：ECG 寻找P波规律，确定主要心律 心电图分析首先要找出P波，并观察其形态、方向及规律，这是心电图分析时的首要任务 其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的 有无过早出现的 P波－房性期前收缩 注意有无逆行Pˊ波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波， 多提示为房扑 如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤 RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义 RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动 心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速 普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认 非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线 心房率在240～340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导 RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义 如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动 对快速性心律失常的鉴别诊断 室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同 能看见提前出现 P波是房性心动过速 若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波 宽QRS波群心动过速 是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速 80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者 20%为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） ①其心电图呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性 ②能看见带△波的RR间隔绝对不等 预激综合征伴房颤 需要立即处理的室性心律失常 室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏