卒中二级预防问题及对策.ppt

2010年6月29日，ACC官方网站ww.cardiosource.org发表了专题报道，聚焦血压变异性的问题。 血压变异性：降压治疗重要新靶点 2010年3月，《柳叶刀》杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章 血压控制未达标/波动的可能原因 —— 依从性差位居前列 治疗依从性差 血压已降到可以接受的水平 单药治疗疗效不够 随访间隔时间太长 增加剂量患者无法耐受副作用 联合治疗开始得不够早 需要太多的剂量调整步骤 GP知识不足 文化、社会问题 药品太贵 肥胖/生活方式 不适应 不知道 72 41 41 35 34 26 24 2 1 1 1 3 医生% 1 一项全球性调查 研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调查显示 Bramlage P, Current Med Research and Opinions. 2007;23(4):783-791 卒中患者停止降压治疗的原因分析 未坚持处方 患者拒绝用药 无适应症/ 未诊断为高血压 Stroke.2010;41:967-974.  二级预防的药物使用 降压 抗血小板：长期依从性问题 他汀 房颤的抗凝 卒中患者停止抗血小板治疗的原因分析 Stroke.2010;41:967-974. 未坚持处方 患者拒绝用药 中国卒中杂志，2007，2（4） 2010 China QUEST PRESS-China协作组 Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr 60: 197-199 13% 6171例缺血性卒中/TIA患者，10项随机对照研究的荟萃分析： ASA降低卒中患者血管事件风险仅13% 30-40%患者服用ASA期间仍出现新发脑缺血事件 荟萃分析显示，阿司匹林降低卒中患者血管事件风险为13% CAPRIE：预防缺血性事件再发，氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相对危险 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. *意向治疗分析 前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者 两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者) 累积事件发生率 （心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡） 随访月数 8.7%*总计相对风险降低 0 4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 p = 0.043 氯吡格雷75mg/d（n = 9,599） 阿司匹林325mg/d（n = 9,586） 累积事件发生率(%) Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother, 2005; 6(5):755-764. ESSEN?3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞 ★ ★ 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 ESSEN 波立维 75mg阿司匹林 325mg 卒中事件率/年(%)  二级预防的药物使用 降压 抗血小板 他汀：明显使用不足 房颤的抗凝 Goldstein et al. Neurology. 2007 SPARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 所有卒中/TIA患者 大血管组 TIA组 小血管组 不明原因 16％ 30％ 29％ 25％ 23％ 出血性组 HR:0.70(0.49,1.02) HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01--10.4) 各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化 基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群 2006卒中二级预防指南 2008年更新指南 伴高胆固醇的卒中/TIA者，如共病CHD或为动脉粥样硬化病因者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。 基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中/TIA而无冠心病者，推荐强化降脂治疗，