基本公共卫生服务糖尿病患者管理1.ppt

转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 （三）患者随访管理 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 ②疾病史及用药情况。 ③生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 （三）患者随访管理 患者随访管理内容 （3）进行体格检查 ①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ，BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 （三）患者随访管理 患者随访管理内容 （5）干预 ①告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 ②对患者进行健康教育 ③进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 患者随访管理内容 ④分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （三）患者随访管理 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （三）患者随访管理 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （三）患者的随访管理 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。 （四）患者的年度健康检查 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 一般体格检查； 血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 (五)糖尿病的治疗原则(五驾马车） A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果 －控制总热量 －合理配餐 －少量多餐 －高纤维饮食 －清淡饮食 －不动烟酒 饮食治疗 持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动 糖尿病教育 教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上 重视 ” 监测的内容 血糖 糖化 血红蛋白 危险因素 （血压、血脂、体重、眼底等） 近三个月的水平 TG升高, HDL-C下降 糖尿病的药物治疗 口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 α葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 糖尿病的控制目标 老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。 服务流程 服务要求 宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。 建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。 连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。