201511自动扶梯与自动人行道 定检（最新整理）.doc

报告编号： 自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告 使用单位 注册登记号 设备名称 □自动扶梯 □自动人行道 设备型式 □普通型 □公共交通型 自检日期 20 年 月 日 公司 说 明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴ TSG T7005 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 ⑵ TSG T5001 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件符合TSG T7005《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 信 息 表 设备名称 使用登记编号 设备使用地点 需填写详细，如：XXX路XX号XXXX超市X楼－X楼 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 及其联系电话 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 资 质 许 可 证 号 TS33 资 质 有 效 期 年 月 日 联系人 联系电话 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 梯级或踏板型号 梯级链或踏板链型号 驱动主机型号 滚轮型号 扶手带型号 控制屏型号 备注 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 自检 结果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证；驱动或者转向站及总体布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整机合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 运行故障和事故记录等 (3) 以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； 电梯运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5) 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 安全管理人员证 自 查 结 论 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《电梯使用管理与维护保养规则》和TSG T7005《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使 使用单位（盖章） 年 月 日 维保单位自检项目表1 序