全人个体化发展评价记录表二.doc

全人(个体化)发展评估记录表二 姓名： 生日： 年 月 日 年龄： 岁 月 性别： 评估日期 年 月 日 一.现有粗大功能性动作能力评估及动作(M)评分标准： □骨盆控制： 2.1□（诱）独立四点爬姿2秒(9个月) 2.2□（诱）独立爬行3步(9个月) 2.3□（诱）双手扶物高跪姿2秒(10个月) 2.4□（诱）双手扶持向前跪走3步(11个月) 2.5□（诱）各单手扶持向前跪走3步(11个月) 2.6□（诱）独立高跪姿2秒(12~18个月) 2.7□（诱）各单手扶物可站立交替抬脚活动3下(2岁~2岁半) (各单手扶持可站立行走3步) 2.8□（诱、指）独立向前跪走3步(2岁~2岁半) 2.9□（诱、指）独立倒退跪走3步(2岁~2岁半) 2.10□（指、模）单手扶物（持）交替半跪活动3下(2岁~2岁半) 2.11□（指、模）独立各单脚半跪姿2秒 (2岁~2岁半) 2.12□（指、模）独立交替半跪活动3下(2岁半~3岁) 2.6~2.12□ 独立行走3步 (12个月~3岁) （无顺序性） □下肢控制（皆独立指标）： 2.13□（指）独立各单脚稳定半跪姿站立起1下(3岁~4岁) 2.14□（指）独立交替半跪及正确对侧抬手、数数活动1~10下(一心数用) (3岁~4岁) 2.15□（指）扶地蹲姿2秒(3岁~4岁) 2.16□（指）独立蹲姿2秒(3岁~4岁) 2.17□（指）独立连续蹲站2次(3岁~4岁) 2.18□（指）扶地向前蹲走3步(3岁~4岁) 2.19□（指）独立向前蹲走3步(3岁~4岁) 2.20□（指）独立向后蹲走3步(4岁~5岁) 2.21□（指）四点爬姿正确对侧交替抬脚、手及倒数数活动10~1下(一心数用) (4岁~5岁) 2.22□（指）独立连续向前蹲跳2下(4岁~5岁) 2.23□（指）独立连续稳定原地及向后蹲跳2下(4岁~5岁) 2.24□（指）独立各单脚维持站立5秒(5岁~6岁) 2.25□（指）四点爬姿交替抬脚、手各维持10秒及正确倒数数活动10~1下(一心数用) (5岁~6岁) 2.26□（指）独立各单脚原地连续跳5下及各维持5秒姿势控制并配合数数(一心数用) (5岁~6岁) 粗大功能性动作(M)评分标准： □如果达独立坐姿2秒之动作控制能力则动作(M)：1分 □如果达独立爬行3步之动作控制能力则动作(M)：2分 □如果达独立向前跪走3步之动作控制能力则动作(M)：3分 □如果达稳定独立行走3步以上之动作控制能力则动作(M)：4分 □如果达独立交替半跪活动3下之动作控制能力则动作(M)：5分 □如果达独立交替半跪活动及正确对侧抬手、数数1~10下(一心数用)之动作控制能力 则动作(M)：6分 动作(M)得分数： 分 二.构造能力与失衡肌肉张力分布评估： 1.障碍类型： □痉挛型 □徐动型（□高张 □低张） 2.障碍部位： □下肢单瘫(痉挛型) □双瘫(痉挛型) □偏瘫(痉挛型)：□右侧 □左侧 □重复偏瘫(徐动型)：□右侧 □左侧 3.神经前后侧紧张性反射分布： 高紧张性反射个案 □痉挛型（ □上弯下直 ； □徐动型（ □上弯下直 ； 4. 构造失衡性肌肉张力分布： a.前后侧大肌肉群强势分布- □上直下弯 □全直 - □直2（□直1） □直3（□直1□直2□直3） b.左右侧中小肌肉群强势分布- □上左 □上右 □下左 □下右 □下左 □下右 □上左下右(倒s型) □上右下左(s型) 三.辅具的使用评估：□躯干支