版中医病历书写规范医疗文书书写培训PPT.ppt

中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解;主要内容;主要内容;第一章 病历书写基本要求;病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。 ;第一章 病历书写基本要求-病历的价值;第一章 病历书写基本要求;病历书写基本要求; 4、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（国标中医临床诊疗术语.疾病部分.治法部分.症候部分及中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》） 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 ;8、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 10、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。; 12、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。（授权委托书.核对法定代理人身份）;病历书写的时限要求 ;9、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 10、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 11、上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。 12、对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。;14、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16、阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 17、记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 19、常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。;20、术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成并单列；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 21、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 22、手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 23、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完