如何实施EBM.pptVIP

循证医学 循证的五个基本步骤 1提出问题； 2检索文献寻找相关证据； 3严格评价这些证据的真实性和用途； 4应用证据指导决策； 5对实践结果的再评价。 （一）提出问题 1.临床问题的来源 临床问题实际上可以来自于以病人为中心的临床实践的任何方面。 表1 临床常见问题 事项 问题 异常 一个人是否患病？什么才是患病？ 诊断 在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某种干预是否能使健康人不发病？ 早期发现和治疗 能否改变疾病的过程 病因 什么条件患病？机制如何？ 费用 医疗费用如何？? 例：一位55岁的妇女，患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌，她因为有家族史，所以发生乳腺癌的危险性也会增加，如果进行激素替代治疗，会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。 2.如何构建临床问题 对于诸如此类的疑问， Sackett提供了一个框架，包括六部分，依次涉及病人或疾病类型、干预、比较、感兴趣的结局、问题类型和研究类型，以帮助构造一个好的，可以回答的临床问题。 病人或疾病 要点：描述病人的特点和同时存在的问题(如主要疾病、合并症以及其他有临床意义的特征)。 实例：一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌… 干预 要点：正在考虑哪种主要的干预措施？ 实例：进行长期的联合激素替代治疗(HRT)… 比较 要点：是否有一种可以替代的方法？ 实例：与短期进行HRT或不进行HRT进行比较 结局 要点：希望实现的治疗目标是什么？ 实例：可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，且这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害。 问题类型 要点：所提问题属于哪一类型？ 实例：与治疗有关的问题 研究类型 要点：最佳的研究设计是什么？ 实例：RCT, 或系统综述，临床指南 明确问题类型和研究类型的主要目的就是要使临床医生明白自己需要的信息是什么类型的，从而进一步指导随后的查询研究证据的过程。 回答不同类型的问题，有不同的研究设计可以选择。 表2 回答不同类型问题的研究设计 问题类型 研究类型 临床检查 前瞻性、盲法、与金标准进行比较 诊断性检验 前瞻性、盲法、与金标准进行比较 预后 队列研究＞病例对照＞病例系列 治疗 RCT*是回答这个问题的唯一方法 病因 队列研究＞病例对照＞病例系列研究 预防 RCT*＞队列研究＞病例对照＞病例系列研究 成本 经济学分析 *RCT：随机化临床试验(randomized clinic trial) （二）检索文献寻找证据 循证强调要获得“最佳证据”，即指经过对研究的科学价值和临床实用性评价后的信息。这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统综述(systematic review)的各种出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。 1.证据来源 （1）原始文献来源 MEDLINE /pubmed EMBASE 中国生物医学文献数据库 /cbmdisc 中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM/CCD） ?(2)二次文献来源 二次文献是将研究某一问题的全部原始研究证据尽可能全面地收集起来，进行严格评价、整合处理、分析总结后所获得的结论，是对多个原始研究证据进行再加工后得到的更高质量的证据。主要包括系统综述、卫生技术评估和临床实践指南。常用的二次研究证据的来源有： 循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。但由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。 1.研究类型和证据分级 要进行中肯的评价首先应当了解各种研究方法类型。原始研究可以按目的不