社区糖尿病流程管理的探讨.docVIP

精品论文 参考文献 社区糖尿病流程管理的探讨 李 萍1 姜明云2 （1云南昆明五华区人民医院华山社区卫生服务中心 云南昆明 650031) (2云南昆明市延安医院 云南昆明 650051） 【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）07-041-02 【摘要】 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为此，我们在社区健康教育这一重要场地，通过社区医生有计划、有目的的教育过程，以社区现患病例的个案管理为主要手段，按流程管理，通过有效合理的随访制度的建立，密切医患关系，提高治疗的依从性，进而提高控制率，从而达到提高患者的生活质量和水平，避免并发症发生，降低医疗费用的目的。 【关键词】社区 糖尿病流程 管理 1 一般资料 我们社区卫生服务中心从2006年1月至2009年12月，对辖区已确诊的153位糖尿病患者纳入慢病管理，并进行跟踪随访，其中男性45位，女性108位，年龄最大的87岁，最小的42岁，注射胰岛素的31位，我社区纳入慢病管理的患者都属于Ⅱ型糖尿病患者。 2 评估 2.1病因及危险因素评估 2.1.1 遗传因素 此病有遗传易感性。 2.1.2年龄 人口老龄化。 2.1.3不良的生活方式 不合理膳食、静坐生活方式、中心性肥胖。 2.1.4 生物和化学因素 病毒感染。 2.2健康问题的评估 2.2.1询问并记录最近一次各项检查结果。 2.2.2一般体格检查 身高、体重、心率、脉搏、呼吸、血压。 2.2.3常见健康问题 典型的三多一少症状：多饮、多尿、多食和体重减轻。 2.2.4其它健康问题 皮肤瘙痒、视力模糊、便秘、腹泻可交替出现。 2.3 分型 Ⅰ型糖尿病：胰岛素绝对不足。Ⅱ型糖尿病：胰岛素分泌不足。我社区的153位糖尿病病例中都属于Ⅱ型糖尿病。 2.4 急性并发症 糖尿病低血糖症：是最常见的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒：是糖尿病的一种严重急性并发症。 2.5慢性并发症 大血管病变、微血管病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。 3 分类 3.1监测血糖 分控制满意和控制不满意两大类。 3.1.1血糖控制满意 空腹血糖小于7mmol/L或随机血糖小于11.1mmol/L。1个月内随访。 3.1.2血糖控制不满意 空腹血糖大于、等于7mmol/L或随机血糖大于、等于11.1mmol/L。若血糖高于正常，须查找血糖异常原因，两周内随诊。出现药物毒副作用，须及时调整药物，两周内随访。新出现并发症或并发症出现异常，须转诊至上级医院，待病情稳定后社区医生根据上级医生建议治疗，两周随诊。 3.2有无意识障碍 是否有意识模糊、昏迷、心悸、出汗、恶心、呕吐、口渴、多尿、呼气有铜臭味。若出现以上情况之一或不能处理的，须在紧急处理后立即转诊。一周内随访。 4 健康教育 4.1社区对高危人群的健康教育 4.1.1群体干预 通过社区宣传和周期性体检，提高高危人群识别自身危险因素的能力及对危险因素的认知、改变不良行为和生活习惯。 4.1.2个体干预 利用诊疗及访视，给予个体化的生活行为指导，监测血糖，制定随访时间。 4.2生活方式指导 4.2.1饮食指导 强调合理饮食，制定出各个人每天所需要的总热卡、指导他们正确估算能量的方法。 4.2.2运动指导 运动治疗时要对健康状况做评估，运动时要注意足部护理，避免脱水及低血糖的发生、代谢控制很差时停止运动，运动宜在餐后1小时进行。 4.3药物治疗 强调早期、长期、综合、个体化的治疗原则。须在医生指导下合理用药。 4.4相关指标监测 加强血糖、血压、血脂等相关指标的监测，及时发现并发症。 4.5消除不良心态 患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪，对治疗疾病缺乏信心，此时，社区医生应耐心向患者及家属进行心理疏导，帮助患者接受现实、积极配合治疗。 4.6糖尿病知识教育 在社区定期举办“糖尿病知识”讲座，有针对性的给予指导，并安排和告知下次随访时间。 5 评价 在管理的153位糖尿病患者中，通过流程管理及健康教育，28例