洋地黄的临床应用现状.ppt

* 洋地黄的临床应用现状  正确认识洋地黄的作用（一）正性肌力作用 洋地黄应用后，心肌收缩力↑，其正性肌力作用是由于K+—Na+---ATP酶泵作用↓，使 K+—Na+ 交换↓，而Na+---Ca++ 交换↑，---心肌细胞内Ca++ ↑.心肌收缩力↑↑。因此： a.?洋地黄中毒时，多出现室性早搏，主要是由于细胞内K+↓，因此要补K+。 b 洋地黄是要通过Ca++起作用，在Ca++低下的情况下，尽管使用洋地黄，但心衰均不能纠正或效果不佳。 ?c. 在低Ca++ 的情况下，使用洋地黄，要补Ca++ 时，要注意以下4点： ① 有可靠的实验室结果证实：Ca++ 低于正常值； ② 要相隔一定的时间：在使用西地兰后4---6小 时，方可使用Ca++ 剂； ③ 使用Ca++ 剂后 2小时，方可使用洋地黄。 ④ 补充Ca++ 剂不能补至血钙超过正常值。 （一）正性肌力作用 d.? Mg++ 在 K+—Na+---ATP酶中起活化作用，故镁可用于治疗洋地黄中毒。 e. 洋地黄的剂量与其对心肌的作用呈线性关系：小剂量小作用，大剂量大作用。 因此改变了过去洋地黄化和维持量的看法。目前以小剂量治疗，减少洋地黄的副作用。 （一）、正性肌力作用 (二)、 负性传导及旁路兴奋作用 洋地黄有减慢心脏房室结的传导作用，洋地黄应用后，心脏房—室传导减慢，但旁路（浦氏纤维、希氏束）传导是加快的，因此，在Af + W-P-W 时（即房纤 + 预激征），不能使用洋地黄，以免造成更严重的心律失常。 (三)负性心率作用 ① 洋地黄使迷走N.的兴奋性↑，从而心率↓，并伴随之 P—R间期延长，因此，使用洋地黄后，P—R间期延长属Ⅰ°A-VB，是洋地黄的作用，当出现Ⅱ°A-VB时属洋地黄中毒。 ② 使用洋地黄后，心输出量↑----右心房压力↓----心率↓。 (四)心脏自律性增加： 此作用属洋地黄的毒性作用，补充钾，可使其毒性作用↓。自律性↓。 (五)利尿作用： 原理：① 洋地黄使用后，心输出量↑---肾血流量 ↑---尿量 ↑。 ② 洋地黄可直接作用于肾小管，使 Na+ 的重吸收↓---尿量↑。 二、?严格掌握适应症及禁忌症 原则：洋地黄适用于各种充血性心力衰竭及部分快速型的心律失常。但不同病因所至的心衰及心律失常，其疗效不一样。 1、充血性心力衰竭： ① 收缩功能不全：占70% 左右的心衰，包括：心肌炎、心肌病、心肌坏死等等，这类心衰的病人特点：其EF（射血分数）↓，心脏扩大，此时最适合使用洋地黄。（正常：EF = 60 % ± 9 ，表示在正常情况下，左心室收缩时有60 %---69%的血射出）。 ② 舒张功能不全：约占心衰中的30%，包括冠心病、心肌硬化、高血压性心、特发性肥厚性心肌病等。这类心衰使用洋地黄无效，有时反而有害，此类心衰应使用β-受体阻滞剂。如：康可、培他乐克之类。 此类心衰（舒张功能不全）的特点：心脏不大，EF正常（射血分数正常），由于病人以心肌硬化为主，致使心脏舒张末压↑，此时肺部所出现的罗音，不是心肌收缩力↓，而是心肌运动不协调。 2、? 冠心病： 在冠心病+AMI时，原则上24小时内不使用洋地黄，因为使用洋地黄有以下四个潜在的危险： ①心梗后，心肌严重缺血，心肌对洋地黄的敏感性↑，易至洋地黄中毒； ②心梗头24小时内，坏死心肌组织释放K+，使心肌细胞内K+浓度↓，此时使用洋地黄，易致室性心律失常； ③心梗后，冠状A、外周小A收缩，使心脏后负荷↑，此时使用强心药，会使心肌缺血加重； ④使用洋地黄后，梗死部位的心肌会出现矛盾运动，使心输出量↓，过于强烈的心肌收缩，甚至会造成心脏破裂的危险。 *当有以下两种情况时，AMI后24小时内，仍可考虑使用洋地黄： ①确实有充血性心衰、肺水肿，经用血管扩张剂、利尿剂均无效，可使用洋地黄； ②出现快速型心律失常，如Af、AF（即出现泵衰性心律失常）。此时可使用洋地黄，但洋地黄的用量要小，用1/2---2/3的剂量。 3、高血压性心脏病： 高血压+心衰：此类心衰是由于舒张功能不全引起，故应在减轻心脏后负荷、血压↓后，心衰仍未能纠正时，才可使用洋地黄。（例如可先用硝酸甘油、硝普钠、悦宁定等） 4、? 心瓣膜病： ①二尖瓣狭窄+心衰： 此类心衰属左房衰竭，由于通过二尖瓣进入左室的血液