冠状动脉粥样硬化性心脏病1220449719.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 四川大学华西医院心内科 刘兴斌 方 元 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。 与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。 主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。 分型 隐匿型 无症状，诊断应特别慎重 心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型 心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重 猝死型 原发性心脏骤停 急性冠脉综合征(ACS) 包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。 急性冠脉综合征(ACS) 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。 心绞痛 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。 发病机理 心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加： 常用指标：心率×收缩压 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 临床表现 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。 实验室和其他检查（1） X线：无异常或心脏长大、肺淤血 心电图： （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变 实验室和其他检查（2） （三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 适应症 禁忌症 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变 实验室和其他检查（3） （四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。 实验室和其他检查（4） 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术） 其他：血管内超声，血管内窥镜 诊断和鉴别诊断 症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。 排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。 心绞痛的分型诊断（1） （一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：1~3月内稳定 2、初发型：1月内 3、恶化型：3月内进行性加重 心绞痛的分型诊断（2） （二）自发性心绞痛 1、卧位型 2、变异型：发作时ST段抬高 3、急性冠状动脉功能不全 4、梗塞后心绞痛 （三）混合性 不稳定型心绞痛 包括： （1）休息时心绞痛＞20分钟 （2）2月内心绞痛恶化 （3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛 （4）梗塞后心绞痛（2~4周内） （5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛） 心绞痛严重程度分级 I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛 II级： 一般体力活动轻度受限 III级： 活动明显受限，步行1~2个街区，一层楼即发生心绞痛 IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛 心绞痛的鉴别诊断 （一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等 治 疗原则 抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集