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医疗机构校验申请书 申请单位： （章） （盖章） 法定代表人 ： （章） （盖章） （主要负责人） 登记号 （填写机构代码号） （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 （空） 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 　医 疗 机 构 简 况（此页如实填写） 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他