30个病例的实践技能考试病史采集考核标准精选.doc

30例实践技能考试病史采集甲亢的考核标准简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周??? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容??? 诊断：甲状腺机能亢进症??? 总分：15分??? 问诊内容（13分）??? （一）现病史（10分）??? 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）??? 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）??? 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）??? 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）??? 二便、睡眠变化（1分）??? 2. 诊疗经过（2分）??? 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）??? 治疗情况如何（1分）??? （二）相关病史（3分）??? 1. 有无药物过敏史（1分）??? 2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）??? 问诊技巧（2分）??? （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）??? （二）没有围绕病情询问（扣0.5分）??? （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）??? （四）暗示性问诊（扣0.5分） 支气管扩张考核标准 简要病史：男性，30岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周??? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容??? 诊断：支气管扩张（右中下叶病变）??? 总分：15分??? 问诊内容（13分）??? （一）现病史（10分）??? 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）??? 咯血的特征、量、次数、颜色（2分）??? 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）??? 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）??? 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）??? 2. 诊疗经过（2分）??? 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）??? 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）??? 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）??? （二）相关病史（3分）??? 1. 有无药物过敏史（1分）??? 2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2分） 支气管哮喘的考核标准 ?? 简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周??? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容??? 诊断：支气管哮喘??? 总分：15分?? 问诊内容（13分）??? （一）现病史（10分）??? 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）??? ① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）??? ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）??? ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）??? ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）??? 2. 诊疗经过（2分）??? ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）??? ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）??? （二）相关病史（3分）??? 1. 有无药物及其他过敏史（1分）??? 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分） ??? 问诊技巧（2分）??? （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）??? （二）没有围绕病情询问（扣0.5分）??? （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）??? （四）暗示性问诊（扣0.5分） 支气管扩张的考核标准 ? 简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周??? 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容??? 诊断：支气管扩张症??? 总分：15分??? 问诊内容（13分）??? （一）现病史（10分）??? 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）??? ① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）??? ② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）??? ③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）??? ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）??? 2. 诊疗经过（2分）??? ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）??? ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）??? （二）