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慢性咳嗽诊治的相关问题 1.慢性咳嗽常见的病因及治疗方法 慢性咳嗽是临床常见问题，是呼吸科最常见的就诊症状，我国咳嗽诊治指南根据咳嗽的时间长短把咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，慢性咳嗽是指咳嗽超过8周，以咳嗽为唯一症状，经抗生素治疗无效，常规胸片未见异常发现，即不明原因的慢性咳嗽。临床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常见的有以下几种：上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）、胃食道返流（GERD）等，通过询问病史、肺功能检测、支气管激发试验、变应原检测、诱导痰检测、24h食道PH检测等相关检查多数可以明确病因诊断，给予相应的病因治疗及对症治疗可以使咳嗽症状明显改善。对于没有条件进行相关检查的基层医院，有时可根据病史特点作出可疑诊断，并给予诊断性治疗，如经治疗后症状明显改善，也可以反证该诊断的成立。对于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其发病与气道的慢性炎症有关，可给予针对气道炎症的抗炎治疗，包括吸入糖皮质激素、短期内口服糖皮质激素、白三烯调节剂等；对UACS尚需给予抗组胺类药物、减充血剂及鼻用激素；对GERD应给予制酸剂治疗。如经诊断性治疗症状无改善，应考虑原先的疑诊有误，应及时行进一步检查，包括胸部CT、纤支镜检查等，以明确病因诊断。 2.咳嗽变异性哮喘仅占慢性咳嗽的25％ 以往对于临床上常见的慢性咳嗽，往往误诊为慢性支气管、气管炎、咽炎等，给予大量的抗生素治疗，或仅给予一般的镇咳药，导致咳嗽不能缓解，患者反复多数求医，使咳嗽成为顽疾，成为患者和医师都感到头疼的疾病。自从1998年美国发表首个慢性咳嗽诊治指南后，全球对慢性咳嗽的认识和诊治水平有了明显提高，2005年我国咳嗽诊治指南的发表进一步规范、提高了我国对慢性咳嗽的诊治水平。现今，临床医师已经认识到，慢性咳嗽并非都是以往常见的慢性支气管炎、气管炎、咽炎等，很多病因可以导致慢性咳嗽，针对病因治疗可以使咳嗽控制，因此，临床上经抗生素治疗无效的慢性咳嗽，很多基层医师会作出咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断，给予诊断性抗过敏、抗炎治疗，这种治疗确实也使部分患者咳嗽得到控制。但是，CVA仅占慢性咳嗽病因中大约25％的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是CVA，上例患者外院疑诊为CVA，经吸入糖皮质激素无效，甚至口服激素无效的情况下，不应该还局限于原来的诊断，应尽早进行进一步相关检查，以明确病因诊断，以免延误病情。该患者由于多次口服强的松，已出现肺内结核播撒灶，而病初摄胸片时并无异常发现。 3.多种病因并存时要同时治疗多种病因 慢性咳嗽可为单一病因，也可为两种、三种病因同时存在，导致临床对病因诊断和治疗越加复杂和困难。据国外一项调查结果，大约16％的慢性咳嗽由两种病因导致，大约1％由三种病因同时存在导致慢性咳嗽，常见的如UACS、CVA、GERD可以同时存在于一个患者身上，共同导致患者的咳嗽。对该类患者，应给予抗组胺类药物或鼻用激素来治疗UACS，同时还应给予吸入激素来治疗CVA，对GERD还应该给予制酸剂，至于要选择几种药物同时治疗，应视具体症状及病情而定。笔者曾在门诊诊治一例女性患者，因慢性咳嗽数月多方求医，因其咳嗽特点为干咳，夜间明显，闻刺激性气味或冷空气易咳，同时伴有鼻塞、流涕打喷嚏，行支气管激发试验阳性，诊断为UACS及CVA，给予鼻用激素及吸入激素（普米克都保200μgBid）治疗2周，患者症状无明显改善，仍咳嗽较剧，再次复诊时，仔细询问病史，发现患者有返酸、嗳气，怀疑合并存在GERD，加用奥美拉唑20mgBid，1周后患者症状明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。故临床上对于多种病因并存的慢性咳嗽，要多种病因同时治疗。 4.慢性咳嗽对患者的影响 慢性咳嗽长期不愈会对患者的心身带来很大的影响，咳嗽会导致全身不适、乏力、失眠、肌肉疼痛、声音嘶哑、呕吐、尿失禁，剧烈咳嗽还会导致肋骨骨折、晕厥，还会因咳嗽担心患恶性肿瘤而惶惶不可终日。故针对咳嗽除了强调病因治疗外，还应给予适当的对症治疗。 5..慢性咳嗽容易被误诊的情况及少见的病因 慢性咳嗽除了上述常见的病因外，尚应考虑到少见的病因及容易被误诊、漏诊的情况，如上例支气管内膜结核，在我国并不少见，临床上仅有咳嗽，胸片无异常发现，很容易被误诊，但仔细听诊发现左上肺局限性哮鸣音，这与CVA或典型的哮喘不符，且针对哮喘的吸入激素治疗无效，甚至口服激素亦无效，这种情况基本上可以推翻以前的CVA的诊断，应尽早行进一步胸部CT及纤支镜检查。故临床上对慢性咳嗽，仔细的胸部听诊非常重要，有时可以发现诊断的线索。另外，对于没有确诊的病例，不要贸然给予口服激素，以免延误诊断，甚至导致疾病加重，本文所举之例即为典