静脉血栓症的指南解读幻灯片PPT.ppt

静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读 济南市第五人民医院 梁韶春 病例1 2010年2月15日，25岁的八一篮球队队员王凡突然去世 死亡原因：肺栓塞 病例2 2005年，北大教授熊卓之死 死亡原因：肺栓塞 2018-1-19 致死性肺栓塞 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！ 也是引起医疗纠纷的常见原因！ 静脉血栓栓塞VTE 包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 欧美高发病率1/1000，中国缺少相关流调 深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8％和38.9％ PE是最常见且可预防的院内死亡原因 高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加 早期发现、早期规范治疗 美国胸科医师学会（ACCP）《静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的诊断和治疗的临床指南》 第二十二届国际血管医学联盟（IUA）《预防和治疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》 美国国立综合癌症网络（NCCN）《NCCN VTE 临床治疗指南》 中国医师协会循证医学专业委员会专家共识《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》 关于静脉血栓症的指南 2018-1-19 指南解读 静脉血栓栓塞性疾病（VTE） 下肢深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE） 指南意义 （总结现有证据） 针对初级医疗保健人员 提供治疗DVT和PE的合理建议 帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声 识别高危临床特征 2018-1-19 1.临床诊断 1.1 临床预测VTE可能的方法--多个临床研究证实了Wells预测法的准确性 WELLS 深静脉血栓的临床评分 临床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分 2018-1-19 WELLS 肺栓塞的临床评分 临床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分 2018-1-19 1.2 联合应用D-Dimer和Wells评价法 DVT风险低，D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为0.5%，无需进一步影像学检查 DVT可能性为中度和高度，但D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为3.5%和21.4% D-Dimer对于无合并症的、年龄较小的、无VET病史的预测价值高 老年高龄合并有其他疾病的患者如果D-Dimer阴性不足以排除VET 2018-1-19 2辅助检查 2.1 下肢静脉超声检查 建议Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查 超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影 超声诊断敏感度较高89%-96%，特异性是94%-96% 腿部血栓的敏感性有差异73%-93% 无症状的DVT患者敏感性在50%左右 2018-1-19 2.2影像学检查 中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查 包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT 或肺动脉造影 系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99% ，特异性为89%-98% 对高度可疑可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影 3治疗 3.1抗凝治疗 低分子肝素和普通肝素 目前证据一致表明 低分子肝素 （LWMH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素， 特别是降低死亡率和出血风险方面 因此建议应用 LWMH作为 DVT患者的初始治疗 而对于 PE 患者， 肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗， 因为二者的有效性相似 总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少症， 而 LMWH引起的抗体形成的可能性更小 2018-1-19 3治疗 3.1抗凝治疗 口服维生素K拮抗剂－华法林 口服使用，初次使用时须与（低分子）肝素交叉， 监测INR预防出血风险 INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 3治疗 3.1抗凝治疗 磺达肝素（磺达肝癸钠）－人工合成的戊糖，选择性抑制凝血因子Xa 静脉用药，出血风险低于LWMH，推荐级别1A 口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等 不需监测INR 疗效有待循证医学证据 3治疗 3.1 抗凝治疗的时间和强度 由于一过性的危险因素导致的 VTE， 抗凝治疗应坚持3-6个月 复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1 年以上 虽然目前对于特发性或复发性的 VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论， 但有延长治疗时间有进一步获益的证据 目前最长治疗时间是4年， 更长时间抗凝治疗的风险/获益比不详 临床应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益与风险和患者的选择 抗凝强度上， 长期常规抗凝 （INR=2.0-3.0）优于低强度抗凝 （ INR=1.5-2.0 ）， 两种方法出血的发生率相似 但指南也指出， 在临床上约19%的患者由于并发症、 依从性差或其偏好等原因停用了抗凝治疗， 加强宣教、 指导和随访很重要 2018-1-19 3治疗 3.2门诊应