(包和基本包)广州市家庭医生签约协议书电子版.doc

附件2 协议号： 健康档案号： 广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约 服务协议书（免费包和基本包） 甲方：区 乙方： 固定电话： 家庭住址： 本着平等、尊重自愿的原则，甲、乙双方签订甲方 成本测算价 优惠后金额 个人支付 医保居民 自费居民 免费包 辖区常住居民 30 30 0 0 为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。 基本服务包 1 城职职工基本医疗保险参保人 272 130 30 100 1.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。 2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目） 3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。 4.个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因素、健康状况等评估服务。 5.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健康。 6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。 7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。 8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料。 基本服务包 2 城乡居民社会医疗保险参保人 222 70 20 40 1.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。 2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由签约双方协商确定具体项目） 3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导