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宁夏回族自治区 科学技术成果评价申请表 成 果 名 称: 完 成 单 位:　 申请评价单位（评价委托方）: (盖章) 申请评价日期: 年 月 日 组织评价单位回族自治区中心日期 经办人: (签字) 宁夏回族自治区科学技术成果成 果 名 称 成果所属类别 □技术开发类应用技术成果 □社会公益类应用技术成果 □软科学 成果 ）1.电子信息.软件航空航天光机电一体化生物、医药和医疗器械新材料新能源与高效节能.环境保护地球、空间与海洋核应用技术农业.其他 项目起止时间 申 请 评 价 位 单位名称 单位地址 单位性质 囗囗囗囗囗囗 项目负责人 联系电话 联系人 手 机 电子邮箱 合作单位名称 1. 2. 3. 评价目的 □项目立项 □申报奖励 □成果转化 □其他 任务来源 囗囗囗囗 内容简介 （1）任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号；自选项目可介绍项目背景。 （2）应用领域和技术原理。 （3）性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。 （4）与国内外同类技术比较。 （5）成果的创新性、先进性。 （6）经济、社会、生态等效益。 （7）推广应用的范围、条件和前景。 （8）存在的问题和改进意见。 内 容 简 介 技　　术　　资　　料　　目　　录 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度(学位) 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要研制人员超过15人可加附页申　请　评　价　单　位　意　见 领导签字　　　　（盖章）　 　 组　织　评　价　单　位　意　见 经办人：　　 　　 主管领导签字：填 写 说 明 1．《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。 2．成果名称：由成果完成单位填写。 3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。 4．申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。 5. 申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。 6. 组织评价单位7．受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。 8．申请表中的“成果名称”必须填写全称，并与封面上的成果名称完全一致。 9. 成果所属 10. 成果所属领域：成果所属编号。 12．申请评价单位： （1）单位名称：即封面上的申请评价单位。 （2）地址：3）单位性质：是指成果第一完成单位属于哪一类，在符合的性质类别前打“√”。 （4）负责人：联系电话5）联系人：是指申请评价单位的该项成果联系人手机号。 6）单位：合作的单位全称，及相应联系人。 目的：在符合评价类别前4．任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在符合类别前在其他处做出说明5．技术资料目录：是按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技术资料。 16．主要研制人员名单：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可。 17．申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 18．组织评价单位意见：由组织评价单位填写，由经办人及主管领导