内科学课件肺结核2016.pptVIP

温州医学院第一临床学院 肺 结 核 温州医科大学第一临床学院 呼吸与危重症学科 【概述】 结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病， 可侵及多个脏器，肺部受累常 见 —肺结核 病理特征: 渗出、干酪坏死、增殖、空洞形成 临床：呈慢性过程 全身表现：低热、消瘦、乏力等 呼吸系统表现：咳嗽、咯血 可防可治 【流行病学】 结核病是人类疾病中古老的传染病之一 全球流行，严重影响人类健康 是我国重点防治疾病之一 由于耐药结核菌的产生与扩展，HIV/TB双重感染，移民、流动人口问题，结核病仍是危害人类健康的公共卫生问题。 我国结核病疫情特点 高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡多 地区患病率差异大 DOTS可使患病率下降 【病因和发病机理】 一、结核菌 分枝杆菌属 特点： 结核分枝杆菌—主要病原菌 多形性 典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌 2. 生长慢 培养时间2～8周 需氧菌 37℃ 5～10％CO2刺激生长 5 菌体结构复杂 类脂质——组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关 蛋白质——是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 多糖类——血清反应等免疫应答 结核病在人群中的传播 传染源 痰涂片阳性者 传播途径 呼吸道：80% 飞沫感染 消化道：其次 其它： 皮肤、泌尿生殖系统 少见 影响因素 通风换气、减少空间微滴的密度 易感人群 遗传因素，生活贫困、居住拥挤、营养不良、婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下 结核病的发生发展 （二）结核病免疫和迟发性变态反应 免疫反应—— 细胞免疫 T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强 巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌→变成类 上皮细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞→ 结核结节→病变局限化 1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡 3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡 这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象 （三）继发性结核 继发性结核 容易出现空洞和排菌 有传染性 内源性复发 外源性重染 继发性肺结核有两种发生方式： 一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好； 另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者 【临床表现】 多种多样：取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围 一、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 ⑴一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 ⑵发热：①体温不定（轻症） ②长期低热：午后潮热 ③高热：急性播散，进展期，高敏状态 ⑶妇女月经失调或闭经 ⑷结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风 湿症（Poncet病） 肺结核诊断 （一）诊断方法 1．病史和症状体征 症状体征情况：症状有重要参考意义 诊断治疗过程：确定患者是新发现还是己发现病例。记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等。复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义。 肺结核接触史：家庭内接触史。记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等。 CT 提高分辨率，减少重叠影像 易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊 比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节 能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化 纵隔淋巴结有无肿大 常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等 3. 痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。 痰标本的收集：通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本 痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。 每毫升痰中至少含5000-10000个细菌