第16 讲 伤寒兼证.docxVIP

第16 讲 伤寒兼证（1）　大家好，我们开始上课。　上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。　所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9 条原文，我们把这9 条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋”是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微”提示了阳气不足。　这9 条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。　我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。　上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。　第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。　我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”　这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我们会提到的。　当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到的。在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。” 是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。　上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。　在《伤寒论》中提供了三种情况：　一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。　第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外， 所以我们把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗头疼身疼，这是有效的。　当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。” 我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒发热。　关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退了，这叫以汗代衄。　这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是热迫营血，应当