09心肌梗死.doc

急性心肌梗死 胸骨后持久疼痛、发热、白细胞增加、血清心肌酶谱增高、心电图进行性演变；可发生心律失常、左心衰、心源性休克； 病因： 最多见为冠心病，其他可有冠脉痉挛、栓塞、动脉炎、内膜增生等； 病理生理： 急性心肌梗死导致的心衰称为泵衰竭： Killip分级：Ⅰ-无心衰Ⅱ-有心衰Ⅲ-急性肺水肿Ⅳ-心源性休克 临床表现： 前兆： 初发型心绞痛和恶化型心绞痛（所以归入不稳定心绞痛）； 症状： 多发生于多量进食脂肪、早晨、用力大便时； 多无明显诱因；疼痛部位和性质类似心绞痛；持续时间长（大多20min）；休息和硝酸甘油无效；可伴有大汗、恶心、呕吐（迷走神经受刺激有关）；坏死物质吸收可导致发热、血沉快、白细胞高、心动过速； 急性左心衰-呼吸困难、咳嗽、肺水肿、颈静脉怒张、水肿、肝大； 心律失常-心悸、头晕、晕厥；室性心率失常最多、尤其是室早； 心源性休克-疼痛缓解后收缩压80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少、神智迟钝；主要是由于心肌坏死40%，也可由于其他原因（乳头肌断裂、室间隔破裂、瓣膜穿孔、破坏传导系统）； 辅助检查： 心电图： 怀疑AMI者需要18导联心电图，并标记位置便于以后比较； 特征改变-病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波对称深倒置； 超急性期-T波异常高达，不对称； 急性期：出现病理性Q波（高度为QRS的1/4，宽度1格）、ST弓背向上抬高与T波形成单向曲线； 近期：Q波持续存在、ST段开始回落、T波平坦或倒置； 慢性期：Q波持续存在、ST段恢复、T波锐角对称倒置； 血清心肌酶谱： 开始升高 达峰时间 维持时间 CK 6h 24h 3-4d CKMB 4-6h 16-24h 3-4d cTnI 3-6 12-48h 7-9d cTnT 3-6h 12-48h 14d 与心绞痛的区别： 发作时间长几小时或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变； 急性心肌梗死的诊断： 目标： 就诊30min内给予溶栓治疗； 就诊90分钟内给予PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）； 诊断流程： 缺血性胸痛患者-10min内完成18导联（12导联+V7-9+V3R-5R）心电图； 心电图有ST段抬高或新发生的左束支传导阻滞；诊断为ST段抬高的心梗，可能有Q波或无Q波，收入院时查血常规、三全、APTT；评价是否可以介入治疗，争取30min内给予溶栓治疗或90分钟内给予PTCA； 心电图非ST段抬高，但是高度怀疑缺血（ST段压低、T波倒置）；可能是非ST段抬高的心梗或是UA；收入院时查血常规、三全、APTT；抗缺血治疗； 心电图正常或非特征性-查心肌酶谱+超声心动；若有缺血证据就收入院；若出现ST段抬高就再灌注治疗；无缺血证据24h后出院； 诊断标准： 典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变；3者符合2个可以诊断 急性心急梗死的治疗： 一般治疗： 卧床至少1-3d、持续心电、血氧、血压监测、吸氧、建立静脉通道； 镇痛-吗啡静脉注射，减少疼痛引起的交感神经兴奋，减少心肌耗氧，出现呼吸抑制可用纳洛酮拮抗； 禁食到胸痛消失-流质-半流质-普食；缓泻剂通便； 阿司匹林-肠阿150-300mg嚼碎； 皮下注射低分子肝素，1mg/kg q12h； 硝酸甘油-静脉滴注24-48h，然后改口服；HR100 收缩压90mmHg禁用； 阿托品-只用于有窦缓、阻滞的患者（主要是下壁心梗）； 检查血常规、PT+A、三全、手术全套准备手术； 再灌注治疗： 溶栓治疗： 益处： 挽救心肌+对心肌重塑的有利作用； 溶栓治疗病例的选择： 缺血性胸痛30min、相邻两个导联ST段抬高（胸导联2mm 肢体导联1mm）、发病12小时以内、年龄75岁； 溶栓治疗的禁忌： 活动性出血或出血倾向 血压160/110mmHg 脑出血史或脑梗塞后半年内 两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤 溶栓再通的判断： 出现2条认为溶栓成功，1+4不行； 溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 溶栓后2h内ST回落至等电位或 50%/30min 酶谱峰值前移：CK16h，CK-MB14h 再灌注心律失常 直接证据是冠灶发现血流达到TIMI2级和3级 直接或补救性PTCA：12h 适应症-可以代替溶栓、需要再灌注治疗而有溶栓禁忌者、ST段抬高AMI合并心源性休克36h、非ST段抬高AMI（12h、狭窄严重者） 比溶栓的优点-血管再通率高、TIMI3级多、再闭塞风险小、出血风险小； 药物治疗： 抗血小板治疗： 急性期首选阿司匹林150-300mg×3天，后改为50-150mg 维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT； 抗凝治疗： 中危和高危