全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法部分条文修....doc

全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法部分條文修正條文對照表 修正條文 現行條文 說明 第十四條 保險人審查保險醫事服務機構醫療服務申報資料，依下列項目進行程序審查： 一、保險對象之資格。 二、保險給付範圍之核對。 三、保險支付標準及藥價基準正確性之核對。 四、申報資料填載之完整性及正確性。 五、檢附資料之齊全性。 六、論病例計酬案件之基本診療項目之初審。 七、事前審查案件之核對。 八、其他醫療服務申報程序審查事項。 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申復。 第十四條 保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查： 一、保險對象之資格。 二、保險給付範圍之核對。 三、保險支付標準及藥價基準正確性之核對。 四、申報資料填載之完整性及正確性。 五、檢附資料之齊全性。 六、論病例計酬案件之基本診療項目之初審。 七、事前審查案件之核對。 八、其他醫療服務申報程序審查事項。 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。 酌修部分文字，俾讓語意更明確。 第十五條 保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群(以下稱診斷關聯群)申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務： 一、治療與病情診斷不符。 二、非必要之連續就診。 三、治療材料之使用與病情不符。 四、治療內容與申報項目或其規定不符。 五、非必要之檢查或檢驗。 六、非必要之住院或住院日數不適當。 七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。 八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。 九、用藥種類與病情不符或有重複。 十、用藥份量與病情不符。 十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。 十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。 十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。 十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。 十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。 十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。 第十五條 保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。 一、治療與病情診斷不符。 二、因診療行為引發之非必要連續就診。 三、治療材料之使用與病情不符。 四、治療內容與保險支付標準規定不符。 五、非必要之檢查或檢驗。 六、非必要之住院或住院日數不適當。 七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。 八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。 九、用藥種類與病情不符或有重複。 十、用藥份量與病情不符或有重複。 十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。 十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 十三、適應症不符，不應申報論病例計酬案件。 十四、論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。 十五、論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。 十六、論病例計酬案件不符出院條件。 十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。 配合新增第十五條之ㄧ，增列本條適用對象及酌修部分文字，讓語意更明確。 第十五條之ㄧ 保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之ㄧ者，應載明理由，不予支付： ㄧ、非必要住院。 二、非必要之主手術處置主手術處置不穩定，。。， 經審查不， 一、本條新增。 二、為明確界定診斷關聯群案件專業審查處理結果，俾利保險人及特約醫療院所遵循，爰增訂本條文。 第十六條　　 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。 抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。 保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。 第十六條　　 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。 抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。 保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為