修改后的月报表、肿瘤登记卡及随访登记卡.docVIP

雅安市居民肿瘤病例报告卡 表 号：CRC01 制表机关：卫生部 行政区划代码：□□□□□□ 批准机关：国家统计局 ________________县（区） 乡(街道) 批准文号：国统制[2009] 号 有效期至： 软件录入数据编号： 住院号 家庭电话 更正诊断报告栏 患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日 (原报告诊断有误时填写) 民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断名称： 户口地址 区(县) 街道(乡) 原诊断日期： 诊断根据：(在□内作“√”) 实际居住地址（现住址） 区(县) 街道(乡) (如与户口所在地不同者请填写) 诊断名称： 临床 1 病理 (继发) 6 X线□超声波□内窥镜□CT□ 2 病理（原发） 7 病理学类型： (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位) 病理号 确诊时期别 T N M 0－Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法判定 生化□、免疫□ 4 不详 9 首次诊断日期 年 月 日 诊断单位 细胞学□、血片□ 5 仅有死亡医学证明书 0 报告单位 报告日期 年 月 日 报告医师： 死亡日期 年 月 日 死亡地点： 死因 ： 填报单位： 死亡补发病 填卡说明 1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。 2. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。 3. 尽量完整、准确填写身份证号码。 4. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。 5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。 6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 7. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。 附件3： 雅安市肿瘤登记月报表 填报单位____________________________________________ 20_ __年____月 编号 患者 姓名 性别 年龄 身份证号 职业 首次诊断日期 诊断单位 诊断名称 （部位） 诊断依据 病理学 类型 报告日期 生存状态 死亡日期/地点 死亡原因 联系地址、电话 备注