心力衰竭诊治最新进展-课件，.pptVIP

心力衰竭诊治——最新进展—— 解放军总医院 范 利 心力衰竭(heart failure)是由于心泵功能障碍导致心输出量绝对或相对减少，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 （三）心衰的分类 左心衰 症状：呼吸困难 ㈠心衰发病机制的现代观点 心肌重塑是由一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括： ①病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因再表达， ②心肌细胞的凋亡与坏死， ③细胞外基质过度沉积或降解增加。 临床表现为心肌质量、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球状 ⒉心肌重塑的机制——神经激素激活 （ Neurohormonal Activation） （二）心衰发病机制的最新进展 “血管内皮损伤”学说 ”心脏β3/β1受体失衡”学说 “细胞因子作用失衡”学说 “心肌代谢障碍” 学说 “心肌细胞钙通道异常”学说 ⒈“血管内皮损伤”学说 大量研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水平升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升高同时伴有心肌中内皮素受体（ETA）密度升高，主要产生两种不利的生物学效应： ⑴促进血管收缩 ET其缩血管活性约为AngII的10倍，促进血管收缩增加血管张力。在CHF患者中，容量血管收缩导致回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致后负荷加重，引起CHF患者血流动力学进一步恶化 ⒈“血管内皮损伤”学说 ⑵介导心肌重塑 现已证明ET受体存在于心肌细胞、成纤维细胞和内皮细胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介导心肌重塑。在大鼠心肌细胞培养模型，ET1可引起心肌细胞肥大、胚胎基因再表达。重塑心肌中ET1和它的受体上调。 ⒉“心脏β3/β1受体失衡”学说 β受体阻滞剂能明显减轻本病症状并提高生存率，但临床上并非所有病人都能从中受益。究其原因，有人怀疑是由于仅对β1、β2受体有选择性，β3受体通路未阻断，造成充血性心衰加重。研究结果表明，心肌细胞中存在β3受体。 β3受体的表达在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高，衰竭心脏β1受体水平下降及β3受体水平增高可导致心功能降低，它们的变力性效应失衡可能是心力衰竭发生的基础。这一研究结果有助于为临床应用β3受体拮抗剂防治充血性心衰提供指导。 ⒊“细胞因子作用失衡”学说 最新研究表明，心衰时神经激素和细胞因子对心脏和循环产生直接的毒害作用，心肌损伤后细胞因子的连锁激动能对心脏血流动力学及后期的心室重塑产生重要影响。有学者提出了心力衰竭发病的“细胞因子假说”,认为ＣＨＦ病人存在细胞因子网络的平衡紊乱 ,其错综复杂的调控机制可能参与ＣＨＦ的发生和发展。 在心力衰竭中已被证实有两大类细胞因子,即第一类血管收缩的细胞因子如内皮素,第二类即血管减压的前炎性细胞因子包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等。 ⒋“心肌代谢障碍” 学说 ⑵能量饥饿与心衰 能量储备减少 磷酸肌酸（PCr）是心脏能源储备物质之一。研究发现无论何种原因引起的心衰，PCr水平大约降低70％。同对照组相比，压力负荷过重引起的左室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心脏中的PCr/ATP比值大约降低30％。 酮体生成增加 心衰的代谢表现类似于饥饿，肝脏生酮作用增强，血浆酮体升高。 引发胰岛素抵抗，减少心脏能量供应，导致心肌收缩功能障碍。 ⒌“心肌细胞钙通道异常”学说 ⑴心肌细胞“钙漏”学说 正常情况下肾上腺素促进钙离子释放增强心肌收缩，而在心衰时，肾上腺素导致钙离子通道过度刺激，成为“钙漏”，即钙离子从心肌细胞大量丢失，由于钙离子减少，心肌收缩能力越来越差，心脏依然呈衰竭状态，成为恶性循环。 这些发现的现实意义在于用药物阻滞过度刺激状态的钙通道，防止“钙漏”发生。Beta受体阻滞剂就可以通过阻止钙通道的过度刺激而改善心肌收缩功能。研究人员正在大力探讨直接作用于钙通道的药物及药物治疗的新的靶分子。 ⑵心肌细胞“钙释放不同步”学说 当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活，其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而启动心肌细胞收缩过程。 研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。 由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙通道开放所触发，从而产