医疗美容主诊医师资格认定申请审核表.doc

医疗美容主诊医师资格认定申请审核表 申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类别： 医 师 执 业 范围： 申请医疗美容专业： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 所在医疗机构名称： 填表时间： 年 月 日 广西壮族自治区卫生厅监制 填 表 说 明 1、本表仅供广西医疗美容主诊医师资格认定申请审核使用。经自治区卫生厅审批后由广西医学会保存。 2、填写内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。打印时使用A4纸，并装钉或粘贴成本，不能留活页。 3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、医师资格类别请按医师资格证书上的类别选填临床、口腔、中医,执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。 5、申请医疗美容专业应以本人的医师资格类别和注册的执业范围为依据，在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业填写。 6、申请医疗美容项目应按照《广西医疗美容项目分级管理目录》顺填写。美容外科项目实行分级管理，所申请的项目不得超出所注册医疗机构相对应的级别项目范围身份证从事申请医疗美容等证明材料具体项目（注：按照《广西医疗美容项目分级管理目录》顺填写。美容外科项目实行分级管理，所申请的项目不得超出所注册医疗机构相对应的级别项目范围）： 专家签名： 年 月 日 评审及审批意见 表七 二级科目专家评审意见 总人数 参加人数 赞成人数 反对人数 备 注 负责人签字： 年 月 日 专家评审组总评审意见 总人数 参加人数 赞成人数 反对人数 备 注 主任委员签字： 年 月 日 自治区卫生厅审批意见 负责人签字: 公 章 年 月 日 １