2017安徽省核医学质控督查表.doc

附件1： 安徽省核医学专业质控中心医疗安全督查表（2017年） （一）、体外标记免疫分析质量控制标准及评分表 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 1 核医学科必须具 备的文件和制度 15 查看资料 现场抽查 实验室生物安全制度；临床核医学放射性卫生防护标准；各级各类人员岗位制度；质量控制的SOP文件；实验室规章制度 缺一项减3分 2 人员资质 10 查看资料 检验从业人员的学历、职称，继续教育，进修，定期培训与学习 缺一项减2分 3 仪器与设备 25 查看资料 现场查看 免疫发光设备：1仪器设备的安装、调试、校准、保养制度、故障维修以及日常记录；2 试剂：登记、保管、试剂性能验证； Gamm免疫计数器以及放射免疫分析试剂：1 校准：每年一次；多探头的一致性检验：每周一次；本底：每天测定； 2 放免试剂：试剂的入库、出库； 3 试剂盒的合格性鉴定（ED25，ED50，ED75） 缺一项减5分；未开展放射免疫分析的单位，不考核放免分析 4 室内、室间质量控制 25 查看资料 现场查看 室内质量控制：1 分析前：申请、准备、标本采集，保存，送至实验室以及室内传送； 2 分析中：质控项目、高中低质控血清测定、频率； 3 分析后：质控合格，发放报告； 4室间质量控制：质控中心发放质控品，实验室检测，结果上报，质控结果反馈。5 失控：应有相应的处理，采取纠正措施，填写失控分析报告，纠正失控后有质控负责人签发检测报告。 缺一项减5分 5 原始记录与报告 25 查看资料 1各项检测项目有原始记录，记录完整、清晰、按项目归档备查。2体外分析报告：基本信息尽可能详尽：门诊、住院、姓名、性别、年龄、诊断、标本类型，检验日期，报告日期，是否复检，备注信息；3检验者资质符合要求；4 审核者的资质； 5 临床反馈与沟通 缺一项减5分 合计得分 督查结果： 专家签名： 2017年 月 日 （二）、SPECT（/CT）质量控制标准及评分表 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 1 医院及核医学科具有开展工作必备的相关资质、许可证 ①放射诊疗许可证；②辐射安全许可证；③放射性药品使用许可证；④放射性核素转让审批表等。 2 SPECT从业人员具有开展工作必备的相关资质、证书 20 查看资料 ①放射工作人员证；②医师资格证/执业证书；③大型医用设备上岗证；④健康管理档案。 缺一项减5分 3 核医学科各种规章制度、岗位职责、操作常规等 20 查看资料 现场抽查 科室应备有：①各级各类人员岗位职责；各项规章制度；②临床技术操作常规；③放射性药物使用、管理台帐；制度是否规范、制度落实情况、记录是否完整及时；④仪器设备管理与质量控制制度（日常管理、定期保养、维护、强检、质量控制）：含放射性活度计、SPECT等。 缺一项减5分 4 SPECT仪器质控 20 查看资料 定期测试与校正：①能峰；②均匀性；③旋转中心；④固有分辨率。 缺一项减5分 5 SPECT/CT质控 20 查看资料 定期测试与校正：①诊断床定位精度; ②CT值（水）; ③均匀性; ④SPECT、CT图像配准精度。 缺一项减4分 6 SPECT/CT影像报告 20 查看资料 现场抽查 影像报告应具备：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、检查日期、门诊或住院号；②检查基本信息：检查方法、药物种类、给药剂量与途径、检查体位与时间；③影像描述：病变数量、大小、部位、放射性分布情况、与和周围结构的比邻关系；④结论：正常/异常/不确定、报告日期、时间、报告与审核签名；⑤图像质量评价：清晰度、对比度、病灶显示情况、有无伪影等。 缺一项减4分 合计得分 督查结果： 专家签名： 2017年 月 日 注：若非SPECT/CT的单位第4项按40分计。 （三）、PET-CT质量控制标准及评分表 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 1 核医学科或PET-CT中心必须具有相关主管部门核准的许可证 10分 查看资料 相关许可证是否齐全和有效，有无超规定范围使用放射性核素：□放射诊