2017安徽省肺癌质控督查表.doc

附件1： 安徽省肺癌专业质控中心医疗安全督查表（2017年） 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一 科室管理 18 1 制度健全 4 查看资料现场抽查 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全； 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案等。 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。 2 质控小组 5 查看资料 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责肺癌质控工作； 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣1-2分。 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分； 4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态； 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。 二 落实医疗质量管理制度，重点是核心制度 60 实地考察、现场抽查 抽查10份病历（呼吸内科、肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、放疗科各两份，若无相关科室设置，填写无）。病历要求患者住院时间超过1周以上。 抽查病历病案号为： 1 落实首诊负责制度 2 抽查门诊病历 首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置； 3.危急患者先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣1分 2 落实三级医师查房制度 8 抽查病历 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。 4 值班及交接班制度落实 8 查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握 值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗； 科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院患者有记录、有交接班； 抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。 值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。 5 疑难、危重病例讨论制度；