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常通过P-V曲线来滴定最佳PEEP，观察到低肺容量时吸气斜率突然改变，即：低拐点压力水平时原有闭合肺泡大量开放 * 早期颅脑损伤预后的早期指标。Tab.7. 高ICP与重型颅脑损伤患者的结果。 完全康复、中度受损、严重受损、植物状态、死亡。 * 清醒状态：94-99,轻度80-90；中度70-80；深度60-70；40-60全麻，40以下深麻醉——庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京人民出版社，2005,1982-1984 * * ICP颅内压 GCS评分 格拉斯哥评评分 ICP越高，不良预后发生率越高 JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002 颅内压增高（ICP＞20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！ 继发脑损伤将随之到来！ 评估参数 器官功能失代偿期/ 急性重症期 器官功能代偿期/ 恢复期 呼吸功能 换气功能障碍 PEEP (呼气末正压通气) ≥10 cmH2O 10 cmH2O PaO2/FiO2 (氧合指数) ≤200 200 通气功能障碍 VE (每分通气量) ≥26 L/min 26 L/min PPLAT(气道平台压) ≥30 cmH2O 30 cmH2O 循环功能 肾上腺素输注速度 ≥0.05 μg/kg.min 0.05 μg/kg.min ScvO2 (中心静脉氧饱和度) ≤70% 70% 乳酸 ≥2mmol/L 2mmol/L 中枢神经功能 ICP (颅内压) ≥20 mmHg 20 mmHg GCS (格拉斯哥昏迷评分) ≤ 8 8 其他参数 …… …… 镇静目标 深镇静 RASS=‐3~‐5 或 SAS=1~2 或BIS=40~70 浅镇静 RASS=0~-2 或SAS=3~4 或BIS=70~90 根据器官功能水平制定镇静目标 当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。 深镇静 浅镇静 这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护 这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。 器官功能“失代偿”期/急性重症期 器官功能“代偿期”/恢复期 根据器官功能水平进行“精准镇静”的 目标设定 不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。 何为精准镇静？ 选药原则 配伍 贯序 经济 撤药时机 撤药步骤 每4小时重新评估，调整 器官功能： 循环、呼吸、CNS 镇痛镇静评估 浅镇静 深镇静 根据器官功能水平决定镇静目标 且不断评估器官功能，动态调整镇静目标 根据器官功能评估进行药物选择 器官功能 评估 处于“代偿期” 目标：浅镇静 处于“失代偿期” 目标：深镇静 首选：咪达唑仑 首选：右美托咪定 失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒 应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。 代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复 应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。 你的目标达到了吗？ 排除或纠正可逆转的原因 非药物治疗 改善环境 调整或减量 以维持目标 评估疼痛 设定镇痛目标 首选瑞芬太尼 首选 右美托咪定 首选 咪达唑仑 评估谵妄 设定谵妄控制目标 氟哌啶醇等 是 否 精准镇痛 精准镇静路径 浅镇静 RASS=0~-2 SAS=3~4 或BIS=70~90 深镇静 RASS=‐3~‐5 SAS=1~2 或BIS=40~70 每4h评估 器官功能 大剂量治疗大于一周监测戒断反应并考虑撤药：每日按10%~25% 剂量递减 代偿期 失代偿期 小结 镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。 轻度镇静是指南倡导的，但深度镇静可保护器官、降低氧耗和改善氧供。强调轻度镇静不利于个体化医疗和精准镇静。 器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。 Thank you for your attention！ precise sedation 精准镇静 precise sedation * * 随着重症医学学科的不断发展，镇痛镇静的理念也在不