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无创呼吸机辅助通气专家共识PPT
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气(NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。
BiPAP是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。
概 述
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开,导致患者痛苦并可引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等),故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期(AECOPD)导致的呼吸衰竭后,NPPV的临床研究可分为2个阶段:第一阶段(1989~1995年)主要是开放式观察研究,第二阶段(1995年后)是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究(RCT)。
应用指征
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。
NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标
30年
禁忌症
由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因,气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。
NPPV失败的指征
(1)意识恶化或烦燥不安;
(2)不能清除分泌物;
(3)无法耐受连接方法;
(4)血流动力学指标不稳定;
(5)氧合功能恶化;
(6)CO2潴留加重;
(7)治疗1~4h后如无改善:[PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或严重的低氧血症(氧合指数<120mmHg)]。
及时气管插管
NPPV的基本操作程序
1.患者的评估:适应证和禁忌证
2.选择治疗场所和监护的强度
3.选择呼吸机
4.患者的教育
5.患者的体位:常用半卧位(30~45度)
6.选择和试佩戴合适的连接器
7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者
8.逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)
9.密切的监护(生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等)
10.治疗1~4h后评估疗效
11.决定治疗的时间和疗程
12.监控和防治并发症和不良反应
13.辅助治疗(雾化)
教育的主要内容
讲述治疗的作用和目的(|缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。
通气参数的初始化和适应性调节
具体方法:从CPAP(4~5cmH2O)或低压力水平(吸气压:6~8cmH2O、呼气压:4cmH2O)开始,经过2~20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然,整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
基本的监测内容
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。
所有患者在NPPV治疗1~2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。
疗效评估、调整
判断标准如下:(1)临床表现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;(2)血气标准:PaCO2、pH值和PaO2改善。
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治疗时间及疗程
AECOPD的治疗时间每次3~6h,每天1~3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。
疗程方面,多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3~7d。慢性呼吸衰竭治疗>4h/d,2个月后进行疗效评价,如果有效者,可以长期应用
呼吸机选用
无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机,其优点是:可以提供较高的流量,漏气补偿较好(能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等),简单易用,体积小,价格较便宜等。缺点是:可提供的通气模式与可调节的通气参数较少,多数不能直接调节吸入氧浓度,监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。
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