甲亢合并粒缺PPT.ppt

病例汇报 菏泽市立医院 基本情况 患者，女性，61岁； 主诉：心慌、多汗、多食、易激伴体重下降 3 年,发热2天。 既往有冠心病病史； 个人史无特殊； 月经婚育史：45岁断经，有2子； 家族史：父亲已亡，死因不详，母亲健在； 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多食、多汗、易激伴体重下降，且易出汗，皮肤潮湿，情绪变化较大，易激惹，未诊治。2月前因活动后心慌、胸闷入住心内科，查甲功，诊断为甲状腺功能亢进症，给予甲硫咪唑10mg tid后症状好转出院，于2017-10-15心内科门诊复查，血常规、肝功正常，甲功：FT35.65pg/ml↑、FT41.91ng/dl、TSH 0.01μIU/ml↓,调整甲硫咪唑片 15mg tid。于2天前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，在外予以降温药物皮下注射，效果不佳，伴咽疼、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，无明显乏力、无寒战。患者自发病来，精神可，饮食睡眠可，体重无明显增减现为系统治疗入院。 查体：T 38.1℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：114/45mmHg，神志清，精神可，皮肤潮湿，眼球无突出，球结膜无水肿，瞬目正常，眼裂正常，向上看时有额纹，辐辏正常，咽后壁充血，甲状腺1度肿大，随吞咽运动上、下移动，两侧对称，质中，未触及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音清晰，律齐，腹软，未及压痛、反跳痛，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查（门诊） 2017-10-15 甲功：FT3 5.65pg/ml,FT4 1.91ng/dl,TSH 0.01μIU/Ml. 心电图：窦性心律，大致正常。 2017-11-11 血常规 ：WBC 0.64×109/L,NEUT 0.01×109/L, 尿常规：上皮细胞 265/ul,隐血 1+，酮体 1+，尿蛋白 1+，尿胆原 1+。 2017-09-12 心脏彩超：左室充盈异常，肺动脉瓣少量返流；二尖瓣、三尖瓣少量返流 肺动脉高压（轻度），主动脉瓣少量返流； 血常规 炎症指标 病原学检查 2017-11-16血培养（单侧双瓶）：培养5天无细菌生长； 2017-11-18呼吸道病原体谱检测(11项)无异常； 痰检真菌：酵母样菌（真菌）； 结核分枝杆菌抗体（-）； 抗酸杆菌 未找到； 感染4项未见异常。 甲功 2017-11-12 甲功：FT3 1.65pg/ml，FT4 1.66ng/dl，TSH 0.01μIU/ml， Anti-Tg：1.15IU/ml（0-9.0） Anti-TSHR：0.3（0-1.75） Anti-TPO：148.11（0-9） 生化 电解质 心电图 肺部16层CT+上腹部16层CT CT结果 肺部 1、符合双肺炎症CT表现，建议治疗后复查。 2、左肺钙化灶。 3、双侧胸膜腔积液。 腹部 1、符合胆囊炎CT表现。 2、请结合临床，必要时行上腹部强化CT检查。 治疗 升白： 重组人粒细胞（瑞白）150ug iH bid 抗感染：亚胺培南西司他丁（泰能）1g q6h， 万古霉素1000mg bid； 氟康唑氯化钠100ml ivdrip qd 其他对症支持治疗。 控制体温：激素 物理降温 目前考虑： 发热原因：肺炎 真菌感染？ 粒细胞缺乏症 甲状腺功能亢进症 心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 目前存在问题 1、目前已连续使用升白药物1周，粒细胞上升不理想，还有其他升白治疗方案吗？ 2、患者肺部感染诊断明确，抗生素、抗真菌药物已用，但患者发烧症状无改善，怎样进一步解决？ 3、发烧时应用激素降温，激素同时又有抗免疫的作用，如何解决此矛盾？ 解答 1、此类甲亢可能属于淡漠型甲亢，发现时间长，但无明显临床表现； 2、如果继续使用升白药物治疗不理想，可以加用咖啡酸片，必要时做骨穿明确是否存在骨髓抑制； 3、患者发热仍考虑为细菌感染引起，目前抗感染及抗真菌治疗覆盖全面，可以使用激素降温，不推荐使用非甾体类药物，曾有使用消炎痛栓引起粒细胞骤降的病例； 4、患者目前消耗较大，加强营养对症支持治疗，补充氨基酸及蛋白或血浆，提升白蛋白水平； 5、要向患者交代病情，目前的大关就是感染的问题，积极做好隔离，必要时可以进入层流仓。 谢谢大家！ 菏泽市立医