“10·14”火灾事故的通报.doc

关于克拉玛依钻井公司“10·14” 火灾事故的通报 各单位、各机关处室： 2012年10月14日，克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司在新疆油田莫北116井区MB6169井恢复井场地貌过程中，发生一起火灾事故，造成一人死亡，现将事故有关情况通报如下： 事故单位情况： 克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司是克拉玛依钻井公司下属的专业化服务单位，主要负责向钻井队提供钢木基础铺设、平垫井场、打桩、拆装保温棚、锅炉保温服务等工作。共有员工213人，下设6个车间队，具有施工机具59台，其中推土机16台、装载机13台、挖掘机3台。 2012年4月12日根据生产需要，分别成立西北缘服务组、腹部及东部服务组。其中，腹部及东部服务组管理人员4人，其他人员根据生产需要，随时派遣。主要负责新疆油田石西、石南、石东、莫北及火烧山、彩南、吉木萨尔等区块的现场服务工作。 事故井情况： 新疆油田公司石西作业区莫北116井区MB6169井由新疆油田公司勘探开发研究院设计，克拉玛依钻井公司50603钻井队承钻。于2011年9月17日开钻，2011年10月15日完钻，完钻井深4296米。2011年10月26日交新疆油田公司石西油田作业区后，由该作业区组织井口设施、输油管线等安装铺设并自喷投产，日产天然气2000方、原油13.3吨，气油比150.4，油压7.3MPa，套压25MPa，回压1.3MPa。 三、事故经过 2012年10月14日11:20克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司腹部及东部服务组安排张启江负责，带着两台推土机，一台装载机，施工人员4人开至MB6169井井场，准备进行地貌恢复作业。 张启江按照地面工程服务公司要求对现场进行查勘后对3名操作人员进行了分工，并口头提出施工安全要求。随后，由艾力·阿不都驾驶55号推土机、赵国栋驾驶装载机负责清理井场西侧（废液池东北向）土方平整工作，杨树海驾驶54号推土机在井场西侧（废液池东南向）自高向低进行恢复地貌推土作业。 12:20左右，杨树海驾驶推土机继续往坡下推土过程中，意外将一条埋地输油管线推裂（事后确认该管线为东西走向，由MB6169井口连至西南方沙丘后2千米的4#计量配水站，管线材质为玻璃钢、外径50mm、压力1.3MPa、气油比150.4、外敷有防腐层），造成管线内油气混合物急剧泄漏，随后被推土机排气管引燃发生闪爆并着火。张启江与另一名操作手艾力·阿不都听到一声巨响后，发现杨树海打开驾驶室右边门跳出，掉入推土机前部与推板之间。随即拿出车用8公斤干粉灭火器进行施救。由于火焰高达10余米，火势猛，施救无效。 张启江立即安排人员向上级部门汇报，克拉玛依钻井公司及西部钻探公司立即启动应急预案，并派相关人员赶赴现场开展救援和应急处置。 13:45至13:58，石西油田作业区消防队3台消防车及石西油田作业区工作人员陆续抵达事故现场，开始施救；同时石西油田作业区工作人员关闭该井生产闸门（管线出口）和4#计量配水站入口闸门，14:10将火扑灭。 14:12，消防人员将杨树海从推土机推板处找到，此时人已经死亡。 三、事故原因分析 1.直接原因： 在地貌恢复作业过程中，推土机推裂埋地油气管线，致使油气急剧泄漏，推土机排气管引燃发生闪爆着火。 2.间接原因 （1）MB6169井完井、地面生产流程建成投产后，单井出油管线没有地面标识，施工人员不能直观地掌握地下管线走向。 （2）现场负责人及推土机操作手风险意识不强，误将井场南侧7米处东西走向的输油管线视为该井出油管线，在未与管理方沟通确认的情况下，进行施工作业。 3.管理原因： （1）钻井地面工程服务公司腹部及东部服务组按照惯例，对该井场地貌恢复工作下达了施工单，但未对已经变化的井场地面管网情况进行了解，未提出针对性的风险控制措施。 克拉玛依钻井公司第二项目经理部下达地貌恢复工作任务后，未对施工作业情况进行监督检查，未履行应有的管理责任。 四、几点要求 (一) 此次事故给我们敲响了安全生产的警钟，必须引起各单位的高度重视。要认真吸取事故教训，查找本单位安全管理工作中存在的不足，不断提高安全管理水平。 (二) 要完善相关的规章制度和工作流程，针对此次事故暴露出的工作流程及与属地单位沟通上存在的问题，要重申作业许可和工程交底，并立即组织整改完善。 (三) 要进一步严格作业许可制度，要把井场地貌恢复工作做为挖掘作业来对待。作业前要与甲方进行沟通，详细了解井场管网埋设情况，明确甲方要求，办理作业许可手续后方可进行施工作业。 (四) 要加强员工风险识别能力的培训，通过组织参与风险识别、案例学习、安全经验分享等方式不断提高员工的风险识别能力，准确识别作业风险，真正从岗位员工就能做到不安全不施工。 (五)要加强生产运行的过程控制，按照“管生产管安全，管工作管安全”的原则，谁安排