液压电梯自检报告(2号修改单).doc

报告编号： -N- 上海XXXXX电梯有限公司 液 压 电 梯 定 期 自 检 报 告 受控号：Q/XX-XX-XX-XXXX-XXX 注册代码 使用单位 维保单位 定检类型 自检日期 2017-09-23发布 2017-10-01 实施 副本受控状态 分注号 版本 D 说 明 1、本报告格式由上海XXXXXX电梯有限公司编制，适用于液压电梯的定期自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号、第2号修改单 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号、第2号修改单 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备名称 注册代码 使用单位 联系人 电话 维修保养单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 设备编号 制造单位 制造日期 额定 载重量 改造单位 改造日期 额定速度 上 行 电梯型号 控制方式 下 行 油缸数量 顶升型式 出厂编号 控制柜 □ 液压泵 □ 国产□ 进口 □ 层 站 门 检验现场具备条件 机房温 度及温度 符合□ 不符 □ 电网输 入电压 符合 □ 不符 □ 环境 空气 符合 □ 不符 □ 检验现场环境及警示牌 符合 □ 不符 □ 井道的必要封闭 符合 □ 不符 □ 自检结论 该电梯按照《电梯维护保养规则》TSG T5002-2017进行了定期自行检查，运行状况良好，各项目符合《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》（TSG T7004-2012及2013年第1号、2017年第2号修改单）的规定和电梯使用维护说明书的要求。自检结论： 。 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 1 万用表 6 磁力线锤 2 绝缘电阻表 7 塞尺 3 钳型电流表 8 钢卷尺 4 游标卡尺 9 限速器测试仪 5 砝码 检验（签章）: 审核（签章）： 维保单位（盖章）： 年 月 日 序 号 项目及类别 检验项目及内容 检验 结果 1 2 机房 及相关设备2.1 机房通道与通道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，