内科疾病鉴别诊断学（第五版）--下载.pdf

内科是各临床科室的基础 ，与各临床科和基础医学有密切 的联 系 。内科诊断技术 的发展又能促进其他临床科和基础医学的发展 。 疾病诊断是否准确和迅速 ，最能反映内科工作的质量 。内科疾病病 种繁多、病情复杂 、变化多端 ，同一种疾病可有多种不 同的临床病 象 ，某一临床病象又可见于多种不 同的疾病 。另外 ，不少其他科 的 疾病也往往首先就诊于 内科 ，经 内科医生鉴定之后才转送各有关临 床科处理 。因此 ，一个 内科医生就要熟练掌握诊断学的基础理论 、 基本知识和基本技能，并在临床实践中不断加 以充实和提高 ，才能 及时和准确地作 出疾病 的诊断，提供疾病 的治疗和预防的依据 ，从 而使病人能早 日恢复健康 。 疾病 的诊断过程一般有三个环节 ：①调查研究，收集完整和确 实的诊断资料 ；②综合和分析资料 ，建立初步诊断 ；③有需要时作 其他有关的检查 ，动态临床观察 ，最后验证和修正诊断 。疾病诊断 须有广博而精深 的医学知识 ，否则对一些疾病必然茫然无知 ；此外 也要不断地积累临床经验 ，使处理 问题时心中有数 ，但仍须避免对 处理 问题时有先人之见 。疾病诊断过程大致如 图 所示 。 图 疾病诊断过程 图解 一、疾病诊断资料的搜集 临床医生从检查病人所采得 的第一手诊断资料是最宝贵的资 料 。在对疾病进行调查研究时，掌握 的材料必须全面和符合于实 际，这是取得正确诊断的关键之一。片面的或错误的材料是造成误 诊的常见原因。临床材料来 自下述三方面： 完整 的病史　　病人叙述 的病史可能显得零乱和片段 ，如果医生采取病史时又带 有主观性 ，则所收集到的病史就难免有片面性和表面性 。片面的和不准确 的病史会造成 诊断上 的严重错误 ，必须注意避免 。例如 ，一个患右下肺大叶性肺炎的病人 ，以右上腹 疼痛 、黄疸 、发冷 、发热为主要症状 ，但咳嗽轻微 ，因而就诊 时只诉右上腹疼痛 、发 冷 、发热 、而未提 咳嗽 ；如果医生思想上主观片面 ，就可能把注意力错误地放到 “急 性胆囊炎 ”上去 ，而忽视 了大叶性肺炎 。病史 中的一般项 目，例如年龄 、性别 、婚姻 、 嗜好 、月经、职业 、发病地 区和季节等 ，与疾病亦可有密切关系 ，也应重视 。例如，一 个宫外妊娠破裂 的女病人 ，如果忽视 了婚姻史和月经史，医生就容易漏诊 。为 了采取完 整 的病史 ，还要耐心听取病人本人 、病人家属 、了解病情者和 以往经治医生 的病情介 绍 ，甚至 到病人发病现场调查 ，全面 了解疾病 的全 过程 ，才 能获得完整 的和可靠 的 病史。 体格检查　　体格检查必须系统和全面 ，并取得病人合作 ，以防止重要 的遗漏 。 例如，一个急性腹痛病人 ，医生反复在胸部 、腹部和腰背部进行检查 ，均未发现异常 ， 导致得 出了一个错误 的诊断 ；以后经过全身细致检查 ，才发现是腹股沟嵌顿性疝 。延误 诊断 的原因是体检不全面 ，遗漏 了急性腹痛疾病 的必要检查所致 。由于体检疏忽而误 诊，在临床上并非仅仅是个别的例子 。 实验室检查和器械检查　　实验室检查和器械检查要结合临床表现有 目的地进行 。 首先应选用有效而又简便的检查方法 。在安排某项检查时，应考虑 以下几点：①这项检 查 的特异性如何 ？②这项检查 的敏感性如何 ？③检查和标本采集 的时机是否合适 ？能否 按规定的要求进行 ？④标本 的输送 、检验过程有无误差 ？⑤病人体质的强弱、病情的起 伏、诊疗的处理等对检查结果有无影响？ 对于可能造成病人负担 的检查 ，例如支气管 造影检查和一些负荷试验 ，还应权衡其利弊并考虑病人能否接受 。 实验室检查和器械检查的结果，必须结合临床情况来考虑 ，才能作 出正确的评价 。 要防止片面依靠实验室检查或器械检查下诊断的错误做法 。因而医生就要注意到检查结 果有无特异性 的问题 ，以及检查结果的假 阳性与假 阴性 问题 。例如 ，血清 甲胎蛋 白测定 阳性对诊断原发性肝细胞癌有高度 的特异性 ，但仍有少数 的原发性肝细胞癌直至临终仍 为 阴性 （假 阴性 ）；另一方面 ，一些非肝癌 的疾病却可 出现血清 甲胎蛋 白阳性 （假 阳 性 ）。实际上 ，实验室与器械检查 的阴性结果 ，只表 明此项检查方法并无阳性发现 ，而 非等同于该被检物的绝对不存在或否定相应疾病的不存在 。又因检查