甲型h1n1流感病例信息附卡及相关表格.docVIP

甲型H1N1流感病例信息附卡 卡片编号: 患者姓名*: （患儿家长姓名: ） 病例分类(根据病情) □轻症病例 □重症病例 □危重病例 是否住院 □是* □否 住院日期* _____年___月___日 出院日期* _____年___月___日 是否治愈 □是* □否 治愈日期* _____年___月___日 是否境外输入 □是 □否 备注： 填卡说明： 在网络直报系统中进行传染病报告时，如选择病种为“甲型H1N1流感”，系统增加以下填报内容： （一）病例分类：此项为必填项，根据病情填写，单选； （二）是否住院：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选； （三）住院日期：当“是否住院”为“是”时必须填写； （四）出院日期：当病例出院时填写； （五）是否治愈：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选； （六）治愈日期：当“是否治愈”为“是”时必须填写； （七）是否境外输入：此项为必填项，系统默认为“否”，是否为国外输入病例。甲型H1N1流感重症病例调查表 一、基本信息 1.姓名_____________ 2.性别 □ 男 □ 女 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 □□□cm 7.体重 □□□.□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、发病诊疗经过 1.发病日期 □□□□年□□月□□日 2.诊断日期 □□□□年□□月□□日 3.首次就诊日期 □□□□年□□月□□日 4.入院日期 □□□□年□□月□□日 5.是否是甲型H1N1流感重症病例？ □是 □否 □不清楚 6.是否是甲型H1N1流感危重病例？ □是 □否 □不清楚 三、既往健康信息 1.是否有以下慢性基础疾病？ 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他_____________ 心血管疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□高血压 □冠心病 □心肌病 □其他________ 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□糖尿病 □高脂血症 □其他_________ 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□肾小球肾炎 □肾盂肾炎 □其他_________ 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□乙型肝炎 □脂肪肝 □肝硬化 □其他_________ 患有癌症/肿瘤 □是，_________ □否 □不清楚 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后） □是，_____________ □否 □不清楚 神经系统或神经肌肉功能障碍 □是 □否 □不清楚 如果是， □癫痫发作 □脑炎 □脑膜炎 □中枢性瘫痪 □其他_________ 格林巴利综合征 □是 □否 □不清楚 其他疾病1 _____________ 其他疾病2 _____________ 其他疾病3 _____________ 2.是否怀孕？ □是 □否 □不清楚 如果是，孕期_______周，第 _____ 次 3.疫苗接种史 发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 4.有无过敏史 □是，过敏源是___________ □否 □不清楚 四、治疗 1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？ □是 □否（跳至“中医药治疗”） □不清楚（跳至“中