医院感染管理质量与持续改进考评标准...doc

（五）医院感染管理质量与持续改进考评标准 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、落实医院感染管理的各项法规、规章制度 5分 检查《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》等规范管理文件的执行落实情况 检查医院感染管理的各项规章制度的有关资料 建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组。 有全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。 3、配备专职人员：＜300-500病床不少于2人、 500病床不少于3人、＞10005人。 4、专职人员职责、分工明确、持证上岗 5、医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等，在医院感染工作中职责明确 6、医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时， 新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时， 医务人员每年不少于6小时。 7、计算机管理：县以上医院或300病床以上医院要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析 考核要点一项不符扣1分 二、医院的布局、设施和工作流程合符要求 3分 按《医院感染管理规范》要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是对重点部门布局的设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 考核要点一项不符扣1分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 三、医院感染的监测、诊断和报告制度 5分 按《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求，检查病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场抽检使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况，检查重点部门部门的布局及洗手设施。抽查3-5例医院感染病例检查诊断和报告制度的执行情况。 1、开展医院感染病例监测（感染发病率、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性） 2、开展消毒灭菌效果监测 3、开展环境卫生学监测（各类环境空气、物体表面、医务人员手。） 4、重点部门监测：手术室、产房、母婴室、新生儿病房、输血科、ICU、血透室、口腔科、窥镜室、消毒供应室等。 考核要点一项不符扣1分 四、加强医院感染重点部门的管理 4分 有关的法规要求，检查感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室对医院感染控制的管理执行情况。 考核要点一项不符扣1分 五、严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范 3分 抽查1-2个病区的3-5名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求 考核要点一项不符扣1分 六、一次性医疗用品的使用管理 2分 检查三证管理、登记，帐册等资料，查看病房、门、急诊、检验科、病理科等的医疗废物管理情况 1、采购渠道规范，采购部门三证管理、登记、帐册齐全， 2、按规定可以重复使用的医疗器械，应进行严格消毒或灭菌 考核要点一项不符扣1分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 七、合理使用抗菌药，开展耐药菌株的监测 3分 1、开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。 发现医院感染病例要及时送病原学检查及药敏试验，送检率≥50% 2、有健全抗感染药物应用的管理制度。 3、抗菌药物要注意剂量、疗程和合理的给药方法。 4、按卫生部《抗菌药物临床使用指导原则》的要求,掌握围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。 5、抗菌药物使用率控制在50%以下。 6、临床药师参加严重感染病人查房及病例讨论 考核要点一项不符扣1分 66