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医疗保险中医生道德风险控制研究 　　　医疗保险中医生道德风险是指在医保运行过程中，医生为了追求自身利益而损害医保参保患者、医保基金等利益，加重医疗资源负担等行为。本文利用KMRW模型从声誉激励角度對医生道德风险进行博弈分，在此基础上，对医保医生道德风险的防控进行探讨。? 　　1 医疗保险中医生道德风险影响因素? 　　 薪酬激励? 　　医生的薪酬可以分为两部分：正常工作而获得的医院发放的工资及奖金福利等正常收益以及医生因开展不必要医疗行为而额外获得的额外收益，医疗保险中医生道德风险的产生动机与后者负相关。? 　　1.医生声誉? 　　声誉即声望名誉。根据声誉信息理论，声誉具有信息效应，在各利益相关者之间传播与交流，形成声誉信息网络，可以有效地限制信息的不真实与扭曲，抑制因信息不对称而造成的道德风险问题[1]，其与医生道德风险产生动机负相关。? 　　1.监督管理机制? 　　医保运行过程中，医生的医疗行为受到医院、医保管理部门等相关机构的监督和管理，也接受社会公众、患者等其他方面的监督。监督管理机制健全，则能够及时发现医生的不道德风险行为，科学完善的监督管理机制将有效控制医生道德风险行为的发生。? 　　基于KMRW声誉模型的医生道德风险规避分析? 　　 KMRW声誉模型原理? 　　克瑞普斯、米尔格罗姆、罗伯茨和威尔逊的声誉模型对有限重复博弈中信誉效应做出了很好的解释，提出参与人对其他参与人支付函数或战略空间的不完全信息对均衡结果有重要影响，合作行为在有限次重复博弈中会出现[2]，只要博弈重复次数足够长。参与人是否选择合作主要会出于对自身利益的考虑，如果参与人选择不合作，而对方为合作型，一次交易后参与人的不合作类型就会被识别而无法继续后续交易，获得短期利益而长期收益受损。因此，对于想保持长期交易关系的双方一开始就会致力于树立合作类型的形象，并注重声誉的维护，即使这些声誉的建立与维护短期看来非经济的，但从长期关系所带来的收益补偿却表明良好声誉的建立才是最优的选择[3]。? 　　2.博弈双方类型设定? 　　设定博弈双方为医生和医保管理部门。假定医生有合作型和非合作型两种类型，后者存在道德风险。医保管理部门在博弈过程中不知道医生的类型，但可以通过医疗行为来推断医生的类型。医保管理部门也有合作型和不合作型，后者对医生医疗行为进行严格监督。? 　　双方之间的博弈是多阶段的重复博弈。博弈过程中，双方均以自身利益最大化为目的。医保管理部门一旦发现医生存在道德风险，则采取相应惩罚措施，并将结果信息通过声誉信息网络向外传播。? 　　2.博弈模型解析? 　　医生的类型用a表示，合作型医生赋值0，不合作型医生赋值1。医生不合作的概率用л表示，лe代表医生道德风险行为的发生概率，医生的单阶段效用函数为：? 　　在单阶段博弈中，不合作类型医生的最优选择是л*=a=1，Wmax =- ，即医生为了实现自身利益的最大化很有可能会采取道德风险行为，即一次博弈中，不用考虑声誉对后续的影响，理性的非合作类型医生没有必要维持声誉。? 　　假设博弈重复N阶段，yn为N阶段医生采取规范医疗行为的概率，xn为医保管理部门认为医生采取规范医疗行为的概率；在均衡情况下，yn=xn。那么，如果在N阶段医保管理部门没有发现医生存在道德风险行为，在N+1阶段认为医生采取规范医疗行为的后验概率为。? 　　其中pn是N阶段医生采取规范医疗行为的概率，1是合作型医生选择维持良好声誉的概率。即在N阶段，医生没有进行道德风险行为，那么在N+1阶段医保管理部门认为医生是合作型的概率会上升。反之，如果在N阶段，医生有道德风险行为，进行超额医疗，那么。? 　　也就是说，一旦发现医生出现道德风险行为，医保管理部门就会认为该医生是不合作型的，将会进行一定的处罚甚至与其所在医院解除定点合约。? 　　N-1和N两个阶段模型的解如下：? 　　在最后的N阶段，采取规范医疗行为对于理性医生来说已经没有意义，此时最优选择会是л= =1，医保管理部门对该阶段医生 　　 联盟 　　道德风险的预期判断为л =1-pn，此时医生的效用水平为：? 　　因为= 10，不合作型医生最后阶段的效用是声誉的增函数。这是为什么非合作型医生有积极性建立强声誉的原因，即医生会在N阶段之前，会积极维护自己的声誉。? 　　在N-1阶段，假定非合作型医生在N-1阶段之前，没有道德风险行为，一直规范行医，那么，pn-10，医保管理部门对非合作型医生的道德风险的预期是：? 　　其中1- pn-1是医生为非合作型的概率，1- xn-1是医保管理部门认为该医生会出现道德风险的概率。? 　　假设贴现因子为δ，仅考虑yn-1=0，1的情况。如果非合作型医生在N-1阶段选择过度医疗，即yn-1=0，лn-1=1，那么pn=0。即在N-1阶段，医保管理部门发现医生的