急性冠脉综合症的治疗幻灯片.ppt

急性冠脉综合征的治疗 常宏 2012.10.13 急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 无ST段抬高 NSTE-ACS ST段抬高 STEMI 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 诊断 1.症状 典型 不典型 2.心电图 动态变化更有意义 3.心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 治疗 1.抗缺血药物 2.抗血小板治疗 3.抗凝治疗 4.调脂治疗 5.血运重建（介入治疗） 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 1.抗缺血药物 ⑴硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 监测血压 ⑵β受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 美托洛尔缓释片 监测心率 ⑶钙离子拮抗剂 地尔硫卓 监测心率、血压 2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 2.抗血小板治疗 ⑴阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。 ⑵氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#） ？（3）奥扎格雷纳 80mg bid or qd？ 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 3.抗凝治疗 低分子肝素 根据患者情况 bid qd ※2012年指南查出凝血时间 血常规 及时发现肝素诱导的血小板减少症 非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS 4.调脂治疗 他汀类调脂药物（辛伐他汀 阿托伐他汀） 急性期应用可促进内皮细胞释放NO 远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用 效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L AMI紧急处置 持续心电、血压监测 绝对卧床 建立静脉通道 充分镇痛、镇静（安定 罂粟碱 杜冷丁 吗啡） 吸氧 阿司匹林 和 氯吡格雷 均300mg嚼服 他汀类调脂药物（阿托伐他汀 60mg ）口服 STEMI治疗 ☆再灌注治疗☆ 1.溶栓治疗（药物）6小时 2.介入治疗（机械）6小时最佳 12小时 如何选择治疗方法核心问题 STEMI治疗 ☆再灌注治疗☆ 心血管疾病防治指南和共识2010 溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30min。 对于发病大于3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。 STEMI治疗 ☆再灌注治疗☆ 心血管疾病防治指南和共识2010 如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择。 溶栓治疗适应证 I类适应证 两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥ 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁。 IIa类适应证 ST段抬高，年龄75岁。 IIb类适应证 a. ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg III类适应证 ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓 溶栓治疗禁忌症 禁忌症 1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.颅内肿瘤； 3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）； 4.可疑主动脉夹层； 5.入院时严