2011年内科主治（中级考试）考试辅导-专业实践-风湿免疫疾病.docVIP

第十一单元　风湿免疫疾病概论 　　大纲要求：　　1.流行病学　　2.自身抗体　　3.风湿病的生物治疗　　4.非甾类抗炎药　　5.免疫抑制剂　　风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织等的一大类疾病。包含的疾病众多，病因不同，其临床特点为病程多呈慢性经过，表现差异大，反复发作与缓解交替出现，多种疾病有复杂的免疫学异常，因此不同的疾病。同一种疾病的不同个体对治疗的反应有很大的差异。　　包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。因此，结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分、不能互相等同。　　　　一、分类及范畴　　属本组范畴的疾病按病因和发病机制可分为：　　1.弥漫性结缔组织病：组织病理上多有血管炎改变和结缔组织慢性炎症。病变累及多个系统，临床表现及预后因累及系统的不同而有相互重叠和差异。同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大；对糖皮质激素的治疗有一定反应, 但不能根治。属于本组疾病的有系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS），系统性硬化症（SSc）、肌炎／皮肌炎（PM／DM）、血管炎等。　　可能引起自身免疫反应的因素包括：①病原体，如：沙门菌、志贺菌；②遗传基础；许多风湿性疾病具有不同程度的遗传倾向；③隐藏的细胞表位被暴露成为新的自身抗原；④性别，性激素；⑤其他：如超抗原等。　　2.脊柱关节病：本组病人的特点为：①附着点炎；②脊柱逐渐强直；③HLA-B27的强相关性。它包括强直性脊柱炎（AS）、赖特综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。　　3.骨性关节炎：因关节软骨的退行性变而造成关节功能的障碍，见于负重关节如膝、髋关节。　　4.痛风性关节炎：因尿酸盐结晶而引起关节急、慢性炎症。　　5.感染因子相关的关节炎：如肠道感染后反应性关节炎、链球菌感染后的风湿热等。　　6.其他：如纤维肌痛，骨质疏松症　　　　二、各个结缔组织病相关的常见的血清特异性自身抗体 表51部分疾病的相关特异性抗体 病名 ANA谱 抗磷脂抗体 ANCA 抗角蛋白抗体谱 SLE 抗dsDNA抗组蛋白抗体抗Sm抗体抗SSA抗体 抗心脂抗体狼疮抗凝物梅毒血清试验反应假阳性 少见 　 pSS 抗SSA抗体、抗SSB抗体抗心脂抗体 　 少见 　 MCTD 抗RNP抗体 　 　 　 DM/PM 抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗体抗SRP抗体抗Mi-2抗体 　 　 　 SSc ACA（抗着丝点）抗体抗Scl-70抗体抗核仁抗体抗体 　 　 　 RA 　 　 　 APFAKAAFA抗CCP抗体 系统性坏死性血管炎 　 　 ANCA 　 Wegener肉芽肿 　 　 c-ANCA（PR3） 　 显微镜下多 　 　 p-ANCA 　 血管炎（MPA） 　 　 （MPO） 　 变应性肉 　 　 p-ANCA 　 芽肿血管炎 　 　 （MPO） 　 　　　　三、结缔组织病的诊断　　对于下列情况者应考虑到本类疾病的可能：　　1.慢性病程。　　2.多系统损害。　　3.血清出现自身抗体。　　4.受损组织病理示慢性炎症细胞（淋巴细胞、单核细胞、浆细胞）浸润，应与慢性感染（结核病、HIV感染）、血液系统肿瘤（恶组、多发性骨髓瘤、淋巴瘤）等鉴别。各个结缔组织病的诊断标准见各论。　　四、常见抗风湿药及应用原则　　（一）非甾体抗炎药（NSAID）　　如塞来昔布、双氯芬酸钠等，主要通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成而起抗炎作用。有镇痛、解热、抗炎作用，对肌肉、关节、关节周围的软组织的疼痛和肿胀有一定缓解作用，是风湿病中常用的对症药物。据药物化学结构分为若干类，现常用的有布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。最常见的不良反应为胃肠道不良反应，最严重的出现胃黏膜溃疡、出血、穿孔。其他少见的不良反应有肾、肝受损、皮疹、头晕等。　　（二）糖皮质激素　　是某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎（多肌炎）等的首选治疗药物，有强大的抗炎作用。临床应用时应掌握适应证及各个病所需的药物剂量与用法（见各论），以发挥其最大疗效，尽可能减少其不良反应。　　（三）慢作用抗风湿药（SAARD）　　本类药物起效较慢，故名。又因SAARD具有缓解和阻止关节炎和结缔组织病进展的作用，故又名缓解病情抗风湿药（DMARD）。在治疗关节炎时必须及早应用这类药物，各个风湿病所选用SAARD很不相同，如RA病人宜选用甲氨蝶呤和／或柳氮磺吡啶。　　不同SAARD具有对不同免疫成分的抑制作用，故又名免疫抑制剂。SAARD的不良反应除一般共有的胃肠道反应外，各有其突出的严重不良反应。　　常用慢作用抗风湿药如下：　　1.甲氨蝶呤（