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慢性心力衰竭  心内科 。 概念 是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持正常心排血量。临床分为左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭 思考题 1影响心排血量五个决定因素？ 2左心衰的临床表现？ 3心功能的分级？ 4右心衰的临床表现？ 5充血性心力衰竭的治疗原则？ 常见病因 是风湿性心脏病、高血压、缺血性心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。 任何年龄可发生，一般可控制症状，常可反复发作，有部分病人可获痊愈。 疾病病因影响心排血量的五个决定因素为： 心脏的前负荷， 后负荷， 心肌收缩力， 心率， 心肌收缩的协调。 　上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心脏功能，甚至发生心力衰竭。 一、基本病因 前负荷过重心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。 基本病因 后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。 基本病因 心肌收缩力的减弱常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死，各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭。 　　心室收缩不协调冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。 　　心室顺应性减低如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的顺应性明显减低时，可影响心室的舒张而影响心脏功能。 诱发因素 感染，病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。 过重的体力劳动或情绪激动。 心律失常尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。 诱发因素 妊娠分娩妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。 输液（或输血过快或过量）液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。 严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。 心功能不全的NYHA分级 　　心功能不全的NYHA分级和心衰的分度 　　根据美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：一般将心功能分为四级，心衰分为三度。 　　Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。 　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为Ⅰ度或轻度心衰。 　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称为Ⅱ级或中度心衰。 　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。 　　六分钟步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离150m，表明为重度心功能不全；150-425m为中度；426-550m为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 临床表现 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 左心衰竭 1 . 呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 　2　咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂，则可引起大咯血。 　　其它:可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。 右心衰竭 上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 心源性肝硬化 右心衰竭 　紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 　神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 心脏体征：主要为原有心脏病表现。 全心衰竭 　全心衰竭是右心衰继