14.9急性肾衰竭PPT.pptVIP

儿科学 2 急性肾衰竭Acute Renal Failure 3 定 义 多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征 患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状 4 定 义 近年来渐采用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代急性肾衰竭 AKI：48 h内血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mg／dl)或较原先水平增高50%；和(或)尿量减少0.5 ml／(kg·h)，持续6 h以上 5 病因分类 肾前性：任何原因引起有效循环血容量降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所致 肾性：各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致 肾后性：各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭 7 肾性肾衰竭的病因 急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎 肾血管病变(血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞) 慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退 8 肾后性肾衰竭的病因 输尿管肾盂连接处狭窄 肾结石 肿瘤压迫 血块堵塞   9 临床表现 根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为: 少尿型 临床常见，急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型 非少尿型 系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现 10 少尿期 利尿期 恢复期 少尿型肾衰临床为期 11 一般持续1～2周，长者可达4～6周 持续时间越长，肾损害越重 持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，提示预后不良 急性肾衰竭少尿期 12 水钠潴留症状 水肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心力衰竭 水电解质和酸碱平衡紊乱 高钾、低钠、低钙、代谢性酸中毒 尿毒症 出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致 感染 常并发呼吸道和尿路感染，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见 急性肾衰竭少尿期 13 当患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml以上时，即为利尿期 一般持续1～2周(长者可达1个月) 由于大量排尿，更应注意水电解质的紊乱防止出现脱水、低钠和低钾血症 早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复 急性肾衰竭多尿期 14 利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常 血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常 少数病人遗留不可逆性的肾功能损害 此期患儿仍有虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下 急性肾衰竭恢复期 15 实验室检查 尿液检查 有助于鉴别肾前性和肾实质性肾衰竭 血生化检查 监测血电解质、血肌酐和尿素氮水平 肾影像学检查 有助于了解肾脏的大小、形态，是否存在畸形和梗阻 肾活检 对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后 16 诊断 1、是否是肾衰竭？ 突然尿量减少 BUN、Cr、Ccr 血气分析：酸中毒 血电解质测定：高钾、低钠 17 诊断 小儿 新生儿 尿 量 250ml/m2·d 50ml/m2·d 1ml/kg·h 0.5mlkg·h 尿素氮 ≥15mmol/L ≥3.57mmol/L/d 7.5~11mmol/L 3.57mmol/L /d 肌 酐 ≥ 176mol/L ≥44mol/L /d 88~142umol/L 44umol/L /d 临床表现 酸中毒 水电解质紊乱 酸中毒 水电解质紊乱 18 诊断 2、排除慢性肾衰竭急性发作？ 有慢性肾脏病史，有发作诱因 平时尿检异常、夜尿增多 慢性病容、生长发育落后 贫血较重Hb60g/L B超显示双肾缩小、结构不良 19 诊断 3、排除肾后性肾衰 影像学检查：B超、CT、IVP 结石、肿瘤、畸形 有排尿断续或张力性尿失禁现象 20 诊断 4、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用史 尿液检查分析 补液试验 利尿试验 指 标 肾前性 肾性 脱水征 有 无 尿渗透压 500mOsm/L 350mOsm/L 尿 比 重 1.020 1.010 BUN / Cr 20 20 尿肌酐/血肌酐 40 20(常5) 尿 钠 20mmol/L 40mmol/L 肾衰指数 1 1 滤过钠排泄分数 1% 1% 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 23 用2：1等张液，15～20ml/kg 半小时内快速输入 收集2小时尿量 肾前性：尿量增加至6～10ml/kg 肾性肾衰：尿量无增加 补液试验 严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用 24 补液试验 20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～30分钟内推注，2小时尿量增加至6～10m