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学校卫生工作监督检查表 学校名称（签章）： 办学方式： 学校性质（幼儿园、小学、初中、高中、职业）；学生人数 人，其中住校生 人 法定代表人： 办公电话 ： 手机 ： 分管领导、举办人： 职务： 办公电话 ： 手机 ： 学校地址（×县×乡×村×庄×路×街×门牌）： 检查 项目 检查内容 备注 学校卫生综合管理 学校卫生工作应实行校长负责制：是□ 否□； 有无设立卫生管理机构：有□ 无□； 学校卫生工作纳入学校工作计划：是□ 否□； 制定相关卫生管理制度和检查考核制度：有□ 无□； 饮 用 水 学校饮水类型：城市自来水□ 乡村自来水□ 自备水□ 二次供水□ 桶装水□ 学校饮用自备水或二次供水，请检查以下内容： 水源类型：井水□ 江河水□ 其他： 供水流程： 水源水□ 水质处理（消毒）□ 蓄水池□ 直接供水□ 水源周围30米内污染源：有□ 无□ 生活性□ 工业性□ 其他： 水源周围卫生防护措施： 有□ 无□ 水源污染的程度： 无□ 一般□ 严重□ 供水设施是否符合卫生要求： 是□ 否□ 水质符合卫生标准：是□ 否□；水质监测情况：合格□ 不合格□ 检验室：有□ 无□；委托检验机构： 二次供水、自备水卫生保护实施：有□ 无□；专人管理：有□ 无□； 保护效果：良好□ 不好□；观察孔加盖加锁：有□ 无□ 自备水井或蓄水池清洗、消毒情况： 有□ 无□ 饮用水消毒剂： 消毒剂卫生许可批件：有□ 无□ 自备水井或蓄水池清洗、消毒时间： 记录：有□ 无□ 学生饮水：开水□ 纯净水□ 其它： 自带杯具：是□ 否□ 供水人员健康证明：有□ 无□ 因饮用水发生传染病：有□ 无□；发生年份、次数、人数： 传 染 病 管 理 校医、卫生室配备情况： 有□ 无□ ；人数 人 校医、卫生室设备及设施有：体重计□、身高坐高计□、血压计□、听诊器□、《标准对数视力表》□、教学卫生测量尺□、诊查床□ 高压灭菌器或高压锅□、敷料缸□、酒精灯□、污物桶□。 保健教师配备情况： 有□ 无□ ；人数 人 卫生管理人员情况：专职□ 人数 人 ； 兼职□ 人数 人 是否建立主要领导是传染病群控工作责任人制度：有□ 无□； 传染病工作是否纳入学校年度工作计划：有□ 无□； 传染病疫情报告制度：有□ 无□； 专（兼）职传染病疫情报告人员： 有□ 无□ 因病缺勤病因追查与登记制度： 有□ 无□ 因病排查结果登记日志：有□ 无□ 对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）： 有□ 无□ 学校传染病应急预案： 有□ 无□ 晨检制度：有□ 无□ 建立并有记录：是□ 否□ 查验接种证制度： 有□ 无□ 建立并有记录：是□ 否□ 本年度是否开展学生健康检查是□ 否□：学生健康档案建立： 有□ 无□ 传染病防治宣传资料：有□ 无□ 本年度是否开展传染病防治知识培训： 是□ 否□ 学校卫生 教师人均面积是否符合卫生要求：是□ 否□； 课桌是否符合卫生要求：是□ 否□； 黑板是否符合卫生要求：是□ 否□； 教室采光是否符合卫生要求：是□ 否□； 教室照明是否符合卫生要求：是□ 否□； 教室微小气候是否符合卫生要求：是□ 否□； 学生宿舍是否符合卫生要求：是□ 否□； 卫生管理制度：有□ 无□；专人保洁：是□ 否□； 环境卫生：整洁□ 不整洁□；无虫媒及老鼠：是□ 否□； 个人用品摆放柜：有□ 无□；摆放整齐□ 不整齐□。 公共厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / ；（2）旱厕：有□ 无□ 流动洗手设施：有□ 无□ 学校校长（签字）： 卫生监督员（签字）：