山东省放射工作人员个人剂量监测机构.docVIP

山东省放射工作人员个人剂量监测机构 资质申请表 ? ? ? ? ? 申请机构名称： ??（公章） 填表日期： 年 月 日 ? 山东省卫生厅制 填 表 说 明 一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 五、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 六、本申请表一式两份，报省卫生厅一站式服务大厅。 七、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）申请单位简介； （7）个人剂量监测工作总结报告（续展）； （8）个人剂量监测报告2份（续展）； （9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料。 ? 单位地址 单位性质 ? 邮政编码 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 E-mail 电 话 手机： 固定电话： 传 真 申请类别 初次申请 □ 续展 □ 证书编号： 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 申请 项目 清单 □外照射个人剂量监测： □X射线、□γ射线、□β射线； □中子个人剂量监测； □内照射个人剂量监测。 所 附 申 请 资 料 清 单 □（1）法人资格证明材料（复印件）； □（2）申请单位简介（初申请）； □（3）专业技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资质证书（复印件）； □（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件； □（5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）； □（6）实验室有关资料； □（7）个人剂量监测工作总结报告（续展）； □（8）完成的个人剂量监测报告2份（续展）；在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料 申请理由： 申请单位： 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ 项目负责人 ? ? ? ? ? ? 技术负责人 ? ? ? ? ? 质量控制 负责人 ? ? ? ? ? 其 他 技 术 人 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 放射工作人员个人剂量监测机构仪器、设备清单 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 申请编号：鲁卫职申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日