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病例讨论 绍兴市中心医院 消化科 胡红锋 ——末端回肠溃疡的诊治 病例介绍 患者孙某某 54岁 男性，农民，吉林白城人。 主诉：腹痛1月 患者于1月前在家中无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈阵发性，无放射痛，伴呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，胃纳可，大便3-5天解1次，无腹胀，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，来我院门诊，行“胃镜示浅表性胃炎；上腹部平扫＋增强：1.肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑。2.胆囊壁略厚。3.两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚；肠镜示末端回肠溃疡形成。 既往史和个人史 既往体质尚可，20年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。 饮酒30余年，每日白酒约500ml，已戒除半年，否认吸烟等其他不良嗜好史。 入院体格检查 神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，心律齐，两肺呼吸音清，未及罗音，腹平软，右下腹见陈旧手术瘢痕，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未及包块，肝肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，四肢活动可，病理征阴性。 辅助检查 2016-02-13　本院　肿瘤标志物提示：甲胎蛋白AFP 2.04ng/ml，糖类抗原CA199 5.76U/Ml，糖类抗原CA125 17.89U/ml，癌胚抗原CEA 2.06ng/ml； 2016-02-13　本院　血常规、CRP提示：白细胞计数(WBC) 7.4 x10^9/L，血红蛋白(HGB) 110.0g/l，红细胞计数(RBC) 4.22 x10^12/L，血小板计数(PLT) 305 x10^9/L，全程C-反应蛋白 56.8mg/L； 辅助检查 肠镜病理 病理：（末端回肠）粘膜上皮部分糜烂脱落，固有层见大量淋巴细胞、中性细胞浸润伴淋巴滤泡形成。 入院诊断 1.腹痛（炎症性肠病？淋巴瘤？） 2.回肠溃疡  3.胃炎。 诊治经过 2月21日 予抑制胃酸治疗：泮托拉唑针60mg 静滴 1次/日 ； 调节肠道菌群治疗：双岐三联活菌胶囊420mg 口服 3次/日； 抗感染治疗：左氧氟沙星针0.3g 静滴 1次/日等对症治疗。 疑问？？？ 诊断？ 下一步检查？ 治疗？ 入院检查 2016-02-23查大便常规：颜色 黄色，隐血 阴性； 2016-02-22查尿液分析：尿胆原(URO) 阴性μmol/L，隐血(UBLD) 阴性cells/ul，蛋白质(PRO) 阴性g/l； 2016-02-22查凝血功能常：凝血酶原时间(PT) 13.8秒，凝血酶原百分度活度 92%，部分凝血活酶时间(APTT) 45.5秒，纤维蛋白原(FIB) 4.38g/L； 入院检查 2016-02-22查生化：总蛋白(TP) 56.1g/L，谷丙转氨酶(ALT) 8U/L，谷草转氨酶(AST) 14U/L，高密度脂蛋白(HDL) 0.66mmol/L，低密度脂蛋白(LDL) 3.06mmol/L，前白蛋白测定(PAB) 0.16g/L，脂蛋白a 38.7mg/dl； 2016-02-22经查立位腹部平片：1.右胸第9、11肋骨陈旧性骨折？请结合临床。2.右肾钙化？小结石？请结合临床。 胸片 入院检查 2月24日 经查下腹部平扫＋增强： 回肠末端、回盲部肠壁不均匀增厚，可疑溃疡形成，伴周围淋巴结增大，盆腔少量积液。请结合肠镜检查。 上级医院病理会诊考虑排除肠结核后考虑克罗恩病。 入院检查 2016-02-25查结核感染T：标本性状（BBZT） 合格，抗原A孔（ESAT-6） 12个，抗原B孔（CFP-10） 5个，结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB） 阳性； 2016-02-25查抗核抗体系：抗核抗体 阴性，抗ds-DNA 阴性，抗SS-A 阴性，抗RO52 阴性，抗SS-B 阴性； 克罗恩病 本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。 本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。 本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。 本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。 克罗恩病 本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。 本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。 克罗恩病  临床表现 比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。 病理 克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及各占40