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铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 2014-02-12 18:18来源：中华结核和呼吸杂志作者：中华医学会呼吸病学分会感染学组 字体大小： ?? 铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa’P.aeruginosa’PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床，常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在体皮肤表面分离到’还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。 下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA(multidrugresistantPaeruginosa，MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率髙，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要的意义。 一、微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。 PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0μm，长约1.5~3.0μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学 (一)流行状况 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。 国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005—2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的6%，14.1.%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2~5位《3b有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES)结果示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8%和12.6%，且MDR-PA的比例高达12.7%。 这一点在呼吸系统感染更为突出，美国疾病预防控制中心（CDC)的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率在逐年升高，1975—2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了I倍。 —项大规模ICU感染病原学的流行病学调查结果显示，PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%(8244/35790)，也是最常见的从呼吸道分离出的细菌(31.6%)。美国一项关于呼吸机相关性肺炎（VAP)的回顾性研究结果显示，PA分离率达9.3%e即便得到有效的治疗，PA导致的感染总病死率仍高达42.1%~87.0%，直接病死率为32.0%~42.8%。 2005年胡必杰等报道562例HAP中PA的分离率为18.6%，列第I位；我国近期进行的13家大型教学医院HAP的临床调查结果显示，PA的分离率为20.9%，居第2位。2011年CARES研究也证实HAP中PA的分离率为11.9%，居第2位。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据（SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升髙。 中国CHlNET2005-2012年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略呈下降趋势。如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、8%、29.1%和29.1%，对美罗培南的年度耐药率分别为32.0%、34.1%，28.5%，24.5%，25.2%、25.8%，25.0%和27.1%，但其中全耐药(PDR)菌株数量显著增多，在2011年和2012年分别达到I.8%和1.5%。 2011年CARES研究也证实PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率达29.3%和22.1%，这一点在呼吸系统感染中更为突出，我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。 PA对于其他具有抗假单胞菌活性的药物敏感度也不容乐观，2012年的中国CHINET资料显示PA对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率分别为13.5%、19.8%、19.6%，17.9%和17.5%。 PA导致的社区获得性肺炎（CAP)非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%~I.9%，中国的流行病学调查结果类似，只有1.0%。 一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分