4、(城、健、高、糖)国建基本公共卫生服务规范PPT.ppt

2.建立反馈信息系统： 及时准确地建立信息反馈是规划管理的基础和管理的支持系统，也是评价和决策的依据。对规划活动应不断进行观察，以检查各项活动是否按预定的计划顺利进行，并随时注意发现问题，以便及时对方案及细节作出必要的修改。 3.组织协调与质量控制 ： 执行一项健康教育规划往往涉及多部门、多学科和多层次的人员参加，每一次活动都应有期限、资金及执行人员。因此要建立协调组织进行协调，以安排人力、经费、规划的管理，并对所收集的资料进行严格控制，保证资料的科学性和完整性。 （三）健康教育规划的评价 ? 评价（evaluation）是客观实际与可接受标准的比较。是否执行严密科学的规划评价已成为衡量一项规划是否成功、是否科学的的重要标志。健康教育评价的类型及内容包括如下四个方面： 1.形成评价（formative evaluation）： 又称为诊断评价或需求评估，是在规划执行前或执行早期对规划内容所作的评价。评价的具体内容包括：了解项目目标是否符合特定人群特点，如健康状况、健康相关行为，卫生保健知识水平、对健康教育活动的态度；了解干预策略、活动的可行性；了解传播材料、测量工具、教育资料发放系统等是否完善；针对计划执行早期出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。 2.过程评价（process evaluation）： 过程评价是规划实施过程中监测规划各项工作的进展，了解并保证规划的各项活动能按规划的程序发展。过程评价的主要指标有：信息覆盖率、居民培训率、居民对活动参与率、对核心信息知晓率、感兴趣率和记忆率、专科门诊建立率、健康检查率和行为指导率等。 3.效果评价（impact evaluation）： 又称近中期效果评价。它评价影响行为的三类因素(倾向、促成、强化因素)的变化和目标人群健康相关行为的变化，政策、法规制定情况，领导及关键人物的思想观念是否得到转变，是否制定有利于健康的政策、法律，行政对健康教育的干预程度、效果。 ? 效果评价的主要指标有： ?居民和重点人群慢性病防制知识的知晓率； ?重点人群对血糖、血压的监测水平； ?增加慢性病人运动参与水平； ?增加慢性病人不合理饮食控制率； ?行为指标，如饮食习惯、居民锻炼情况、吸烟率、酗酒率及吸食违禁药品情况。 4.结局评价（outcome evaluation）： 也称远期效果评价，即评价健康教育计划的目的是否已实现。 高血压患者健康管理 一、服务对象 常住35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容和方法 （一）高血压筛查 辖区内≥ 35岁常住居民，每年第一 次到社区卫生服务中心机构就诊时为其 测量血压，并做好记录。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高危人群：对高危险人群(吸烟、肥胖者、长期饮酒者 、高盐、高脂饮食者、父母有高血压病史者），指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。 （二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，测量血压、病情评估。如血压、病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。 ——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 不需紧急转诊 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 紧急转诊 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，