不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗幻灯PPT.pptVIP

三、UAP/NSTEMI的抗栓治疗 1、抗栓不溶栓 UAP/NSTEM患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反映差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。 研究表明UAP/NSTEM患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。 2．抗凝治疗及其临床评价 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制活化的因子X和和直接灭活已形成的凝血酶（Ⅱ）。目前认为抑制前者更有效。 （1）普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，一般使用方法是先静推5000U冲击量，继之以1000/h维持静注，每4-6h测定一次aPTT或ACT，以便及时调整肝素用量，保持凝血时间延长至对照的1.5-2.5倍。静脉肝素一般使用48h-72h，以后改为皮下注射7500U每日2次。 （2）低分子肝素 低分子肝素（LMWH）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片段其长度约为普通肝素的三分之一。具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶（ Ⅱa）及其他凝血因子影响较小的特点。 LMWH抗凝血因子Xa活性/抗凝血因子Ⅱa活性比值为1.5-4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗Xa活性越强，这样使抗血栓与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。而且其血浆半衰期长，副作用少。应用不需监测凝血时间。 目前常用的LMWH有依诺肝素（克塞）、达肝素（法安明）、速避林。国外许多治疗非ST段抬高的ACS患者的临床实验表明：速避林的疗效至少等同于肝素，法安明作用等同于肝素，而克塞的疗效明显好于肝素。 （3）抗血小板治疗及其临床评价 阿司匹林已作为ACS的基础抗栓治疗而广泛用于临床，它主要通过抑制环氧化酶，减少血小板的血栓素A2的生成而发挥血小板抑制作用。其作用相对较温和，对ADP受体或血小板糖蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用。服用方法；开始150-300mg，1/日，3日后改为75-150mg,1/日，长期服用。 ADP受体拮抗剂包括噻氯匹啶和氯吡格雷。主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。 由于血小板功能被不可拟的抑制，其抗血小板的作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应。 噻氯匹啶（抵克力得）服药后48-72h才起效，主要副作用：恶心、皮疹、腹泻、白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜。停药后可自行恢复。因此，要监测白细胞及血小板，方法：250mg，2/日，2周后改为1/日。 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和处理 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。目前，根据ST段是否抬高分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括不稳定性心绞痛（UAP）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 UAP/NSTEMI又合称为不稳定性冠状动脉疾病（UCAD）。二者在病因、发病机制及临床表现方面基本相似，所以经常一起来讨论。而过去的一些心绞痛分型命名除变异型心绞痛还留用外，其他如恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等诊断临床上均已弃用。 UAP/NSTEMI的早期识别与诊断 一、病史 多数UAP/NSTEM患者均有不同程度的胸痛不适症状，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息下发作者。但要 注意少数患者（多见于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛症状不典型，首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛；部分患者可能表现为上消化道症状，或胸膜刺激症状，这些不典型的主诉症状是导致误诊或漏诊的主要原因。病 二、体格检查 UAP/NSTEM患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并有心功能不