2儿童健康管理真 实性核查表.docVIP

核查表6-2-4 儿童健康管理真实性1 . 被考核的样本机构共随机抽查考核年度1 0份0-6岁儿童健康档案, 获得样本点儿童健康管理档案名单。 抽查档案应包括新生儿、 1岁内婴儿和1岁以上儿童, 核查档案真实性, 可以通过电话访谈或入户方式进行核查。2 . 电话访谈或入户。 核实姓名后, 依据底册填写档案编号, 按照核查表要求进行访谈, 并如实记录。 根据核查情况, 在各题的选择项上打 “√ ”, 将各题回答结果的选项序号填在 “回答”栏中。3 . 返回被考核机构后, 调阅访谈人员的档案, 根据考核年度档案记录和核查表访谈记录进行比对, 核查档案真实性, 填写完整核查表序号问卷1 基础资料档案编号儿童姓名:性别 男 女男 女男 女男 女男 女男 女男 女男 女男 女男 女男 女年龄 岁 月 天居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)联系结果联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)未联系上(失访,结束问卷)未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷)② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ ①② ③ ④ 2 儿童管理真实性回答问题者与核查对象的关系父亲 母亲 其他(注明: )父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他父亲 母亲 其他您知道核查对象接受过基层医疗卫生机构提供的免费健康检查和新生儿访视吗? 知道不知道/不清楚、不了解(失访,结束问卷)知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道知道 不知道您了解核查对象健康检查和访视情况吗?了解/记得不了解/记不清了(失访,结束问卷)了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解了解/记得 不了解这些健康检查、访视服务是免费的吗是不是(收费金额 元,收费原因: )不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚是 不是 不清楚您从什么渠道得知这些服务的? (可多选)报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他(请注明: )考核人 (签字): 考核单位负责人 (签字): 考核时间: 年 月 日