一种结构化皮肤干预方案对-ICU-大便失禁患者失禁相关性皮炎的应用研究.docVIP

护理硕士论文：一种结构化皮肤干预方案对 ICU 大便失禁患者失禁相关性皮炎的应用研究 第一章 前 言?一、研究背景与意义 加拿大一项调查显示，长期住院患者 FI 发生率为 46%[2]，而危重症及瘫痪卧床患者中，其发生率可高达 46.0%-54.4%[3]。影响 FI 的相关因素[4]主要是：患者的认知水平、年龄、性别、行动能力及有无腹泻、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。患者的认知水平越低，对排便的控制能力就越差，如痴呆症、意识障碍甚至昏迷的患者 FI 发生率可高达 96%[5]。宋娟等[6]的调查显示，医院中失禁分布以 ICU、神经内、外科为主，这些科室往往是意识障碍、昏迷及危重症患者较集中的地方，常因肠内营养不当、频繁咳嗽、机械通气治疗、机械吸痰及大量广谱抗生素的应用，肠道菌群移位等因素导致大便失禁，Thibault 等[7]研究发现，当肠内营养达到 60%以上的目标量时，腹泻的风险将大大增加。另外危重症患者因疾病本身因素导致感知能力下降，对大便的控制能力亦减弱。大便失禁影响患者对营养物质的吸收，导致内环境紊乱、机体抵抗力下降、住院时间延长，阻碍疾病的康复，不仅给患者带来极大的痛苦，引起心理障碍，增加家属的 经 济 负 担 ， 而 且 也 给 护 理 工 作 带 来 诸 多 困 难[8]。 失 禁 相 关 性 皮 炎（Incontinence-Associated Dermatitis IAD）是大便失禁患者最常见的一种皮肤并发症，是指皮肤长期或反复暴露于尿液和/或粪便中所造成的炎性反应，有时伴有水疱或皮肤破损[9]。IAD 的发生率报道不一，从 5.6%-50.0%不等[10]。在养老院中的患病率为 5.7%-22.8%[11]，社区为 10%-35%[12]，住院患者中的患病率为 20%-27%[13,14]，重症患者高达 50%[15]。且多项研究证实[14,16-18]大便失禁较尿失禁更易形成 IAD，粪便作为皮肤的直接化学刺激物在 IAD 形成过程中起了非常重要的作用，所含的脂解（消化脂质的）和蛋白水解（消化蛋白质的）酶能破坏角质层。更有研究结果[19]证实频繁排泄稀水便是 IAD 发生的主要危险因素，水样便中含较多的胆盐和胰脂肪酶，各种酶的活性较高，且与皮肤接触面积大，故对皮肤的损害也较大。本课题小组前期的横断面调查[20]显示 34 例 IAD 患者中有 24 例为大便失禁所致，8 例为大小便双失禁所致，只有 2 例为尿失禁所致。......?二、文献回顾 1、IAD 流行病学特征 因研究背景和研究工具不同，IAD 的发生率从 5.6%～50%[10]不等。在长期护理单元 IAD 出现时间为 6～42d，中位数时间为 13d[17]；在危重症患者中，IAD 出现时间为 1～6d，中位数时间为 4d[16]。愈合时间为 1～19d，中位数时间为 7d[16]。IAD 最初出现的症状是红斑，颜色从粉红到红色不等，受影响部位通常没有清晰的界限，可能是不完整的斑块或连续的一大片，由于潜在的炎症影响，尚未发生皮肤破损的 IAD要比周边正常的皮肤皮温更高、组织硬度更加紧实，可能会观察到包括水疱或大疱、丘疹或脓疱在内的伤口，表皮可能会有不同深度的受损；在某些情况下，整个表皮可能会溃烂、真皮层外露并伴随渗出。 2、IAD 的评估 2.1 IAD 风险评估工具 2002 年 Nix 等[34]已开发出针对 IAD 的风险评估工具即会阴部皮肤状况评估工具（Perirectal Assessment Tool，PAT），该量表由刺激物类型、刺激的时间、会阴部皮肤状况及影响因素四个部分组成，各子量表评分从低到高评为 1～3 分，总分最低 4 分，最高 12 分，分值越高表示 IAD 发生的风险越大，4～6 分为低危，7～12 分为高危。国内学者[35]对此量表进行了信效度检测，Cronbach 系数为 0.512，评定者间信度为 0.889，重测信度为 0.791，指出 PAT 由于设计的特殊性使其内部一致性较低，仍需进一步修订与测试。2014 年全球 IAD 推进预防工作中的专家小组并不推荐为 IAD 开发一个独立的风险评估工具，但需要对 IAD 的主要风险因素进行评估。 2.2 IAD 风险因素评估 Brown[36]设计了 IAD 危险因素的概念框架，指出IAD 的风险因素由 3 方面构成：组织的耐受性：年龄、健康状况、灌注、营养、氧合、体温；会阴部环境：失禁类型(大便失禁、小便失禁、双失禁)、失禁频率和量、摩擦力、影响会阴部皮肤屏障功能的因素；如厕能力：移动能力、认知意识、知觉。随后 Brown[37]又验证了此理论框架，指出 IAD 的风险因素包括大便失禁、失禁频率、皮肤状况差、差的皮肤氧合、疼痛、发热、移