糖皮质激素,2010-9-24..PPT.ppt

糖皮质激素在临床的应用及思考;糖皮质激素(GC)的临床应用;短效（可的松、氢化可的松） 中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松 龙、曲安西龙） 长效（地塞米松、倍他米松） 甲基泼尼松龙对正常内源性皮质醇的分泌影响最小，地塞米松影响最显著。 ;抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 抗毒作用;短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗；长效激素不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药；临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素。;在中效激素的选择中，主要遵循以下原则：肝功能正常者，应选用泼尼松而非泼尼松龙；肝功能受损者，必须选用泼尼松龙；如患者不能口服，静脉注射选用甲基泼尼松龙；危重自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗。;氢化可地松 强的松 甲强地龙 去炎松 地塞米松 倍他米松 （皮质醇） (泼尼松) (甲强龙) (阿塞松) 20mg = 5mg = 4mg = 4mg = 0.75mg = 0.5mg;基因水平机制 非基因水平机制 特异性非基因水平机制 非特异性非基因水平机制;泼尼松;日晨单剂量法 隔日疗法 每日3次给药法 冲击疗法;反跳现象 下台阶 小剂量 虚弱综合征 乏力、纳差、消沉、发热、呕吐、肌肉酸痛、依赖 、恐惧 隔日服用GC ，以减少对垂体的抑制;应激危象 感染 外伤 分娩 手术 呕吐 腹泻 脱水 饥饿 寒冷 过劳 加大GC用量，已停用者可再次应用 骨质疏松 绝经后的妇女 70岁以上的男性 生长抑制 生长期的儿童 青少年;无指征地使用超大剂量GC和“冲击疗法” 治疗“自身抗体” 重视皮肤表现，忽视系统异常 GC剂型选择不当 地塞米松 激素性肌病 精神症状 抗生素保驾;1．在GC治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及应用GC治疗的必要性与患者进行讨论，以增加患者依从性。 2．起始剂量，如何减量以及长期维持量取决于所患风湿病种类、疾病活动程度、出现不良反应的危险因素以及患者的个体反应性。根据疾病症状的节律和自身GC分泌的昼夜节律特点决定给药时间。 ;3．在开始GC治疗前，应对可能产生的合并症及其危险因素进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障、青光眼、（慢性）感染、血脂异常以及合并应用非甾体抗炎药等。;4．需要长期GC治疗的患者应维持最小治疗剂量，在病情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐减量。 5．在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因素、GC用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能、血脂、血（尿）糖以及眼压等进行监测。;6．泼尼松剂量≥7.5mg/d且持续超过3个月者应补充钙和维生素D。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）的危险决定是否加双膦酸盐。 ;7．与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗，包括质子泵抑制剂（PPIs）、米索前列醇或换用选择性COX-2抑制剂。 8．GC治疗超过1月的患者，术前应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功能不全。 ;9．孕期应用GC治疗对母婴而言无额外的不良反应。 10．接受GC治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。;钙 维生素D 双膦酸盐;开始激素治疗;术前和术后给予足量的GC替代治疗 中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松100mg静点 较大手术可于麻醉前给予氢化可的松100mg，此后每8小时重复，共静点4次。术后GC剂量可每日减半至术前水平。 ;妊娠期妇女的GC治疗对母婴而言无额外的不良反应 ，当然，妊娠相关的不良反应如：高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性可能增加 。 小剂量GC不影响胎儿的生长发育，FDA也认为GC无致畸性（B级证据）。 对于哺乳期妇女，小剂量GC是安全的，服药4小时后哺乳可以进一步增加安全性。;生长激素可以增加接受GC治疗患儿的身高，治疗周期一般为2～4年。 对处于生长发育期的儿童，应建议同时接受儿科医生的治疗指导。;“转录后抑制”是GC的药理作用机制，而“转录后激活”则多与GC的不良反应有关。 目前研究较多的是一类选择性GC受体增强剂（selective glucocorticoid receptor agonist, SEGRA）,其机制是选择性地作用于特定受体，发挥强大的转录后抑制作用，尽量减少转录后激活作用。SEGRA可能是较理想的GC替代物。;外用糖皮质激素